缺血性心肌病藥物治療體會

周海濤

缺血性心肌病(ICM)是指由于冠狀動脈粥樣硬化, 導致心肌長期慢性缺血、壞死、彌漫性心肌纖維化。最終導致心肌損害、心臟擴大或僵硬、心臟收縮和(或)舒張功能障礙、心律失常等表現(xiàn)的臨床綜合征, 缺血性心肌病有多種臨床表現(xiàn), 主要以心力衰竭和心律失常為特征［1］。選取臨床2011年3月～2012年3月收治的缺血性心肌病患者60例藥物治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的60例缺血性心肌病患者, 男35例, 女25例, 平均年齡63歲。有10年以上的煙酒嗜好36例,腹型肥胖32例。胸悶、心悸、氣短48例, 夜間呼吸困難20例,干咳10例, 心律失常40例, 雙下肢水腫34例, 乏力55例。

1.2 治療 抗凝治療注意監(jiān)測PT, 或波立維或抵克力得, 注意血小板和白細胞, 或用阿司匹林, 必要時可用肝素, 但須監(jiān)測KPTT。有心絞痛癥狀、心電圖有缺血表現(xiàn)的患者, 給予硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑等血管擴張類藥物。糾正心力衰竭積極治療呼吸困難、外周水腫、防治原發(fā)病增加運動耐量、提高生活質量, 酌情使用利尿劑、血管擴張劑、洋地黃制劑等藥物。第三代鈣離子拮抗劑氨氯地平、非洛地平對慢性心力衰竭患者生存率無不良影響, 可用于伴有心絞痛或高血壓的心力衰竭患者。

2 結果

60例患者經(jīng)治療, 平均心率70～88次/min, 平均收縮壓(120±25)mmHg, 主要癥狀和體征變化顯效26例, 有效27例,無效7例, 總有效率達88.3%, 改善癥狀方面療效明顯, 無效7例為治療效果不佳自動出院或轉院。

3 討論

缺血性心肌病是指由于冠狀動脈粥樣硬化造成心肌長期缺血缺氧而發(fā)生以心肌細胞壞死、心肌纖維化及心肌瘢痕形成為主的疾病, 亦稱心肌硬化或心肌纖維化。缺血性心肌病患者常有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化, 導致心肌長期缺血缺氧, 心肌發(fā)生纖維化或瘢痕形成, 心臟變硬并逐漸擴大, 左心室功能明顯受損, 左心室射血分數(shù)多≤35%。其臨床主要表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭, 因此也被稱為心律失常型或心力衰竭型冠心病。

本病的特點是以心力衰竭和心律失常為主要臨床表現(xiàn)。患者可有心絞痛或心肌梗死的病史, 常伴高血壓。部分患者可無明顯的心絞痛或心肌梗死病史。心力衰竭的表現(xiàn)多逐漸發(fā)生,大多先出現(xiàn)左心衰竭［2］。在心肌肥厚階段, 心臟順應性降低,引起舒張功能不全。隨著病情的發(fā)展, 收縮功能也衰竭。然后右心也發(fā)生衰竭, 出現(xiàn)相應的癥狀和體征。本病患者可出現(xiàn)各種心律失常, 這些心律失常一旦出現(xiàn)常持續(xù)存在, 其中以期前收縮(室性或房性)、心房顫動、病態(tài)竇房結綜合征、房室阻滯和束支阻滯多見, 陣發(fā)性心動過速亦時有發(fā)生。有些患者在心臟還未明顯增大前已發(fā)生心律失常。心臟增大為本病最重要的體征［3］。心臟逐漸增大, 以左心室增大為主, 后期兩側心臟均可出現(xiàn)明顯增大。心律失常和心力衰竭則表現(xiàn)出相應的體征。

缺血性心肌病治療的目的是改善冠狀動脈供血和心肌的營養(yǎng), 控制心力衰竭和心律失常, 緩解癥狀, 提高患者生活質量及延長壽命。一般治療包括戒煙戒酒, 限制體力活動及鈉鹽的攝人, 控制血壓和適當休息。充血性心力衰竭的患者可以使用小劑量洋地黃和利尿藥。AcEI可長期改善患者的癥狀和血流動力學, 且可延長患者的壽命。對存在心肌缺血、難以控制的竇性心動過速或心房顫動的快速心室率時, 在同時使用洋地黃和利尿藥的基礎上, 小劑量使用β受體阻滯藥, 對改善癥狀有益。對合并心房顫動的患者應行長期抗凝治療。有明顯癥狀或惡性室性心律失常者可能需用抗心律失常藥物。硝酸酯和β-受體阻滯劑聯(lián)用, 硝酸酯類藥物能夠擴張血管, 增加冠脈血流, 但可以反射性的增加交感神經(jīng)興奮, 使心率加快, 但β-受體阻滯劑具有負性心率和負性肌力作用, 使心率和心肌收縮力降低, 這兩類藥物聯(lián)用對于預防和控制心絞痛在臨床上已被證明非常有效。β-受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣阻滯劑結合時, β-受體阻滯劑可抑制二氫吡啶類引起的反射性心動過速, 如出現(xiàn)病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯或雙束支以上傳導阻滯且有阿_斯綜合征發(fā)作者, 安裝永久性人工心臟起搏器；心房顫動需控制心室率和抗凝治療, 必要時轉復治療。出現(xiàn)室性心律失常需積極糾正。

［1］ 張育民.普伐他汀短期治療對慢性心力衰竭者心功能影響.上海醫(yī)藥 , 2004, 25(6)：275-276

［2］ 李建平.缺血性心肌病的臨床特點(附28例分析).哈爾濱醫(yī)藥,2004,24(3)：1-2.

［3］ 楊新春, 那開憲.心力衰竭臨床與實踐.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008, 309-316.