特發性膜性腎病的臨床診療分析

王東 吳瑕

特發性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征的首要原因,主要發生于男性, 老年人多發。主要以蛋白尿為主的腎病綜合征(NS), 腎病性蛋白尿, 部分患者表現為無癥狀性蛋白尿,而血尿發生率較低。目前以免疫抑制治療為主。選取2011年1月～2012年6月收治的40例特發性膜性腎病患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的特發性膜性腎病患者40例, 其中男 32 例 , 女 8 例 , 年齡 59～82 歲 , 平均 68 歲。光鏡和電鏡可見腎小球毛細血管襻及上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積為特點, 毛細血管“釘突”樣改變, 基底膜出現增厚和變形；免疫熒光可見IgG及C3呈現彌漫均一的顆粒狀沿膜分布。病理顯示I期19例, II期13例, III期7例, 大量蛋白尿者21例,腎功能異常者19例, 伴腎小管間質損害者21例。

1.2 方法 對于臨床上起病時或治療過程中腎功能即受損者 , 或初發時尿蛋白定量 ＞5g/24 h, 尿蛋白 ＞3.5 g/24 h 持續時間超過6個月, 血漿白蛋白＜25g/L者, 主張糖皮質激素與細胞毒藥物聯合治療［1］。

2 結果

療程結束時完全緩解8例, 部分緩解12例, 無效20例,6個月后完全緩解22例, 部分緩解16例, 無效2例。

3 討論

特發性膜性腎病患者給予糖皮質激素聯合環磷酰胺或苯丁酸氮芥治療, 發現兩種治療方法均有效, 但糖皮質激素聯合環磷酰胺的療效可能優于后者, 且不良反應少。大多起病隱匿, 少數有前驅感染史, 成人以大量蛋白尿或NS為主要表現者, 如腎臟病理顯示腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚、上皮下有彌漫性免疫復合物沉積, 不伴有或少有細胞增殖者可確診本病。應及時做有關影像學檢查, 20%患者可有鏡下血尿 , 但無肉眼血尿, 病程長, 進展緩慢, 激素聯合免疫抑制劑療效不佳, I期或I～Ⅱ期對治療反應較好。

在6個月觀察期蛋白尿＜4 g/24 h。治療主要包括減少蛋白尿, 控制血壓, 使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物, 而不推薦使用免疫抑制劑治療。這類患者預后好, 但需長期隨訪, 監測腎功能、血壓、蛋白尿、定期評估危險性。主張給予積極的免疫藥物治療, 尤其對于表現為腎病綜合征的病人, 應給予標準激素療法。無效、反復發作, 激素依賴或對激素有禁忌證者, 可與環磷酰胺(CTX)聯合應用。在高凝高黏狀態, 腎靜脈血栓形成發生率較高。因此, 在使用糖皮質激素治療的同時, 給予抗凝、抑制血小板凝聚的藥物治療是合適的；大多主張對表現為腎病綜合征者, 常規進行預防性治療。一般遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。潑尼松或潑尼松龍。40～60mg/d頓服, 8～12周有效果者每2～3周減少原劑量的5%～10%。減至10～15mg/d時可以改為隔日口服6～12個月。激素有效果表現為用藥后1周出現利尿, 2周左右尿蛋白開始減少或消失。緩慢撤藥、延長療程可以減少復發。也可靜脈給予甲潑尼龍沖擊3d然后中等劑量潑尼松治療6個月。糖皮質激素一直是治療特發性膜性腎病一線藥物, 既往研究表明, 單獨使用糖皮質激素對誘導緩解或保護腎功能均無明顯效果, 故不推薦單獨使用。在聯合治療方案中, 有的學者選用甲潑尼龍聯合苯丁酸氮芥(MP+CH)方案, 其降低尿蛋白和延緩腎損傷的作用肯定, 但不良反應也較大。甲潑尼龍+環磷酰胺較MP+CH不良反應相對少, 且療效更好。此研究奠定了環磷酰胺在治療特發性膜性腎病中的地位, 但環磷酰胺引發的諸多不良反應也不容回避。環孢素抑制T淋巴細胞內鈣調神經磷酸酶抑制白介素2產生, 從而發揮免疫抑制作用［2］。環孢素+潑尼松或單純環孢素對腎功能正常或接近正常的膜性腎病患者均有效。小劑量、較長療程的環孢素維持治療對疾病緩解是安全有效的。

IMN本身不是一個均一性疾病, 在臨床癥狀、發展經過及預后上可出現完全不同的個體表現, 治療時, 目前各種治療方案都可能產生治療反應上的個體差異, 應當具體分析患者的個體特征, 在應用免疫抑制劑治療前權衡利弊, 充分考慮療效與風險的比例, 并密切觀察早期治療反應, 警惕并發癥的出現, 爭取分階段給藥和個體化處理。

［1］ 苗里寧,孫 晶,遠 航, 等.小劑量普樂可復治療系膜增生性腎小球腎炎的臨床研究.中華腎臟病雜志,2005, 21(10)：624-625.

［2］ 王藝萍,王素霞.成人特發性膜性腎病168例臨床與病理分析.中國誤診學雜志 , 2008,31：7699-7700.