醫源性膽道損傷臨床預防與處置體會

王光杰

醫源性膽道損傷是指腹部手術時意外造成膽道損傷,膽管損傷最好在術中及時診斷、處理, 從而避免一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內以及全身的各種并發癥。術中及時發現并正確處理可獲得最好效果［1］。選取2010年3月～2012年9月12例醫源性膽道損傷患者的預防及處置方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的12例醫源性膽道損傷患者, 其中男5例, 女7例；年齡21～72歲, 平均51歲。造成膽道損傷的手術：開腹膽囊切除術7 例, 小切口膽囊切除術3例,腹腔鏡膽囊切除術1 例, 其他手術1 例。手術中發現膽汁漏出, 手術中膽道造影膽管顯影中斷、狹窄或造影劑外溢。對于可疑的病例, 均應行必要的輔助檢查。損傷性質：膽總管橫斷6例；膽總管縫扎2例；肝總管橫斷3例；肝管縫扎1例。Ⅰ類損傷8例, Ⅱ類損傷2例, Ⅲ類損傷2例。

1.2 處理 行膽管狹窄修復手術還是行膽腸Roux-en-Y吻合更合適。國內許多學者均認為對狹窄段膽管比較局限、位置不高者, 可嘗試施行膽管狹窄修復手術, 包括狹窄段膽管整形修復、狹窄段膽管整形+自身組織修補以及狹窄膽管切除膽管對端吻合等, 其優點是可以保留Oddi括約肌功能, 避免反流性膽管炎, 否則可行膽腸吻合手術。12例病例均進行了損傷部位的修補, 其中7例施行了膽腸吻合術, 分別為肝總管空腸Roux-en-y吻合2例, 肝門膽管空腸Roux-en-y吻合4例, 左右肝管整形空腸Roux-en-y吻合1例。

2 結果

12例膽管損傷最好在術中及時診斷、處理。治愈11例,術后6 個月～1 年出現膽道狹窄、膽管炎癥狀者1 例。

3 討論

膽道損傷時膽管系統的完整性和通暢性受到破壞, 只有及時矯正所出現的具體病變、恢復膽管系統的完整性和通暢性, 才能阻斷后續發生的病理改變。因此, 治療膽道損傷時應遵循“及時發現、盡早處理”的原則［2］。對術中發現的膽道損傷, 無論其復雜程度如何, 均應由有經驗的肝膽外科專科醫生即時處理。因為此時局部解剖比較清晰、周圍炎癥反應較輕、組織條件良好, 重建后的愈合過程相對簡單, 后期狹窄率較低。術中及時發現并正確處理可獲得最好效果。處理措施應充分考慮到術后可能出現的膽漏或膽道狹窄；應維持近端膽管的長度, 不要犧牲膽管組織, 為萬不得已的下次手術做好準備。膽管損傷后各種處理方法的效果表明, 術中發現的膽管損傷以膽管修補加T管引流效果最好, 再手術率約為3%。膽管空腸Roux-en-Y吻合術再手術率為6%。術后發現的處理, 必須找到并分離出損傷或者狹窄近段的正常膽管黏膜；Roux-en-Y吻合的膽枝腸袢超過70 cm,用可吸收線黏膜對黏膜間斷縫合。術后診斷膽道損傷的時間很重要,如果在術后24～48 h內發現為膽管損傷, 此時患者局部炎癥反應較輕、水腫不明顯, 且手術探查證實局部組織解剖結構清楚, 可以按術中發現的膽管損傷處理。

行匯合部延伸至左肝管的膽腸Rouxen-Y吻合為最佳治療方法。端端吻合吻合口的張力會較大；肝總管和膽總管的血供特點為左右肝管匯合部及胰頭段較豐富, 而十二指腸上段則比較稀少。Mercado等的研究顯示在匯合部以下行膽腸吻合需要再次手術的機會要大于在匯合部行膽腸吻合；在行端端吻合的病例中, 長期隨訪中發現約50%的患者會出現狹窄［2］；膽管損傷部位越高, 右肝動脈損傷的機會越大, 右肝動脈受損后, 剩余的肝外膽管整個循環血供則需依靠左肝動脈, 高位的吻合方能保證吻合口的血供。術中發現的膽道損傷, 及時的修復, 可取得最佳的治療效果。術后幾小時或稍長時間發現膽汁外漏或膽漏, 48 h內腹腔引流量增加, 出現膽汁性腹膜炎的癥狀、體征, 并有加重的趨勢, 應急診手術探查, 引流腹腔、引流膽管。手術中沒有發現的肝外膽管橫斷傷或結扎, 術后出現梗阻性黃疸, 除合并膽汁性腹膜炎、腹痛、高熱時需要急診手術外, 原則上應早期手術。在明確診斷, 并做好了再次手術的準備, 應于術后7～10 d后再次手術, 一般行肝總管與空腸Rouxen-Y吻合術。

［1］ 田雨霖 . 膽囊切除與膽管損傷 . 中國實用外科雜志 , 2005,25(9)：534-536.

［2］ 洪池,高越. 醫源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略. 中華肝膽外科雜志 , 2005,11(3)：152-154.