經皮腎鏡超聲氣壓彈道聯合碎石治療上尿路結石80例分析

沈鷹

目前, 臨床上治療上尿路結石采納的首選方法是經皮腎鏡碎石(PCNL), 提高碎石的一期療效并最大限度的降低并發癥的發生率, 是臨床醫師關心與關注的難點, 特別是對于采用傳統的開放手術也難以一次取凈的大體積、無腎積水的鑄型結石, 這也使得上尿路結石治療的研究成為一個非常重要的研究課題。河南尉氏縣人民醫院自2012 年3月～2012年10月, 采用皮腎鏡經氣壓彈道結合碎石術在超聲定位引導下治療上尿路結石80例取得了一定的療效, 結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取患者80 例, 男48例, 女32例,年齡24～77 歲, 平均49.2歲；結石類型：感染性結石9 例、腎單發結石38 例、部分或完全鹿角狀結石7 例、多發結石8 例、孤立腎結石8例及合并腎功能不全10 例。其中5 例曾行開放式輸尿管(或腎臟)結石取石手術, 4 例進行過多次ESWL治療但碎石不夠徹底。結石的大小均經X線平片(或腹部CT)檢測 , 長徑 ：2.3～7.5 cm, 橫徑 ：1.6～6.2 cm。取穿刺液進行細菌培養和藥物敏感試驗, 若患者出現尿路感染需要術前對其進行抗感染治療。

1.2 治療方法 全身麻醉后輔助患者取截石位, 在患者一側沿逆行方向插入輸尿管導管(F5～F6)并穩定氣囊導尿管(F16～F18)的位置, 在輸尿管導管另一側持續輸注生理鹽水；然后取俯臥位并墊高腰部, 確定最佳穿刺點(第11肋尖或第12 肋尖或肋緣下、腋后線與肩胛線之間)后進行穿刺, 在超聲引導下定位目標腎盞的位置, 用穿刺針直接向目標腎盞(或結石表面)穿刺進入腎集合系統, 取出針芯見有尿液流出, 即可將斑馬導絲插入切開皮膚, 將穿刺針推出；沿著導絲用擴張器擴張通道至F16并置入套管, 將輸尿管鏡插入觀察結石, 確認通道準確無誤, 將套疊式金屬擴張器沿導絲逐漸擴大至F24, 切換F24鏡鞘, 插入鏡芯, 繼續觀察尋找結石；待各腎盞、腎盂及輸尿管上段的結石清除干凈后, 順行放置F5～F6雙J管和腎造瘺管后退出鏡鞘［1］。超聲引導下采用氣壓彈道結合碎石系統, 超聲引導碎石可直接用于軟或脆的結石；超聲與彈道兩個系統聯合應用適用于較硬結石［2］。術后4～5 天復查B超(或腎-輸尿管-膀胱攝影), 若無殘留結石, 便可將腎造瘺管拔掉；若存在結石殘余, 需要進行二期PCNL清石, 若存在不能清晰可見的陰性結石, 需對其進行保守治療(或體外沖擊波碎石治療)［3］。

2 結果

本組患者經一期清除所有結石, 一期的凈石率：80.4%；一期手術時間：30～220 min, 平均手術時間：(47.2±4.7)min；術中失血量：10～440 mL, 平均失血量：(45.6±3.1)mL。術后泌尿系X線平片檢查直徑大于5 mm的結石殘余有8 例(10%),行二期PCNL取石, 術后5例(6.3%)進行了ESWL(體外沖擊波碎石), 其中1例出血嚴重, 3例和5例分別出現胸水和腹水,腹水5例, 腎周巨大血腫1例, 予保守治療后好轉。不需再次取石者4～6 天后拔除腎造瘺管, 1個月后拔除雙J管。

鹿角狀結石具有結石分布廣泛、腎盞分支較多的特點,對于此類患者通常需要建立多個碎石通道。本組有6 例患者建立了雙通道(或三通道), 其中2 例術中或術后出血量較大,Hb水平明顯降低(＜9 g /L), 予以輸血400～600 mL。本組無1例術后發生感染和發熱。

3 討論

提高復雜腎結石一期PCNL治愈率, 降低結石殘留率,是泌尿外科醫師迫切解決的難題。超聲定位引導下經皮腎鏡清石適用于直徑較大、較復雜的多發性鹿角形結石、經體外沖擊波碎石不能清除出體外的結石和腎下盞結石［4］, PCNL作為復雜腎結石首選的治療方法已被廣泛應用于臨床［5］。采用皮腎鏡經氣壓彈道結合碎石術在超聲定位引導下治療上尿路結石可以通過負壓吸引系統清除殘留的結石碎片［6］, 提高皮腎鏡效率的同時, 也明顯縮短了手術時間［7,8］, 超聲定位又避免了放射線對醫生和患者的損害。理想的皮腎通道不僅便于操作, 而且可以用單一通道最大限度地清除結石, 同時避開腎蒂及實質內的大血管［9］。

經皮腎鏡穿刺建立適當的皮腎通道關鍵取決于術前的影像學檢查［10］, 若想定位準確、通道良好并取得理想的治療效果, 需滿足以下幾個條件：詳細了解患者腎結石的具體資料；主治醫師親自陪著患者進行B超檢查, 可以對患者的腎結石、腎盂、腎盞及積水目標腎盞位置準確定位；成功穿刺尤為關鍵的是認真觀察患者呼吸時腎臟的活動度。

PCNL手術成功的關鍵是經皮定位穿刺目標腎盞, 在超聲定位引導下穿刺具有實時觀察穿刺過程、及時調節針刺方向與角度及進針深度、避免損害臨近組織和器官的優點［7］,便于指導臨床醫師及時清除殘留結石。

雖然經皮腎鏡已被臨床廣泛應用, 術后也會引起一系列的并發癥, 比如鄰近器官或集合系統損傷、術中大出血或術后遲發性出血及尿液外滲等。其中術中術后出血是經皮腎鏡取石術最常見的并發癥, 本組術后出現嚴重出血者1 例, 出現胸水和腹水者分別是3 例和5 例, 術后出現腎周巨大血腫者1 例, 行保守治療后好轉。

綜上所述, 經皮腎鏡氣壓彈道聯合碎石在超聲定位引導下清石安全性高, 療效顯著, 創傷小, 值得臨床推廣。

［1］顧勇.經皮腎鏡超聲氣壓彈道聯合碎石治療上尿路結石80例分析.山西醫藥雜志, 2012, 41(6): 577-578.

［2］袁敬環, 羅功唐, 陶然, 等.經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療腎結石的療效分析.西部醫學, 2010, 22(9): 1630-1632.

［3］羅颶元, 鄧若平, 王建瓊, 等.經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療腎結石.當代醫學, 2009, 15(10): 92-93.

［4］顧正勤, 齊雋, 孫穎浩, 等.經皮腎鏡鈥激光聯合超聲碎石取石治療復雜性腎結石.中國激光醫學雜志, 2009, 18(2):101-104.

［5］熊六林, 黃曉波, 葉雄俊, 等.經皮腎鏡術后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞時機選擇—附13例報告.北京大學學報(醫學版), 2010, 42(4): 465-468.

［6］焦湘, 張雪培.經皮腎鏡第四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石136例療效分析.臨床醫學, 2011,31(5): 34-35.

［7］肖仁舉, 陳 偉, 王時龍.經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療鹿角形結石(附34例報告).中國醫療前沿, 2009, 4(3): 66-67.

［8］曹赟杰, 宋廣來, 徐仁芳, 等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石.中國微創外科雜志, 2011, 11(8):709-711.

［9］包國昌, 夏海波, 劉鳳軍, 等.超聲引導經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石治療腎結石180例.內蒙古醫學雜志, 2012, 44(7):779-781.

［10］成澤民, 王海, 杜義堂, 等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療腎結石及輸尿管上段結石.四川醫學,2011, 32(3): 337-339.