體外循環血液回收在腎癌并I I I型下腔靜脈癌栓根治手術中的作用

羅 鴻 張偉華 喬晨暉 張 新

鄭州大學第一附屬醫院心血管外科，河南鄭州 450000

體外循環血液回收在腎癌并I I I型下腔靜脈癌栓根治手術中的作用

羅 鴻 張偉華 喬晨暉 張 新

鄭州大學第一附屬醫院心血管外科，河南鄭州 450000

目的 探討體外循環血液回收輔助下腎癌合并III型下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手術方法及治療效果。方法 在體外循環血液回收輔助下為24例腎癌并III型IVC癌栓的患者實施了腎癌切除IVC切開取栓手術。結果所有手術均獲成功，無肺栓塞和急性腎功能衰竭。術中出血量200～1 200 mL，平均540 mL；術中術后輸紅細胞0～8 U，平均4 U，輸血漿0～800 mL，平均233 mL。21例術后隨訪5～60個月，無瘤生存5年以上9例，生存1～3年12例，另3例失訪。 結論 體外循環血液回收輔助下根治腎癌伴III型IVC癌栓安全可行的，應用體外循環血液回收可減少術中出血及術后輸血量。

體外循環血液回收；腎癌；III型IVC癌栓

腎癌合并肝內IVC癌栓（III型）手術操作復雜，需要游離，控制的血管多，而且有阻斷時限，術野出血多，對循環影響大，手術風險很大。為探討體外循環血液回收輔助下腎癌合并III型下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手術方法及治療經驗，2003年4月—2013年4月間，筆者將體外循環血液回收技術應用于24例腎癌伴III型IVC癌栓的手術治療中，取得了良好效果，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組24例患者中，男5例，女3例。年齡43～71歲，中位年齡為57歲。右腎癌21例，左腎癌3例。臨床表現主要為腰痛和(或)血尿。雙下肢輕度凹陷性水腫3例。均由CT或MRI診斷。對癌栓接近或到達右心房者，行超聲心動圖及MRI檢查，進一步確定癌栓位置并了解有無IVC壁受累。臨床分期按Robson標準，Ⅲ期。TNM分期：T3bN0M0。均為IVC癌栓Ⅲ型。24例患者均接受手術治療。

1.2 手術方法

該組所有病人在回收術野血前，先測ACT生理值，然后全身肝素化3 mg／kg。使ACT在420～500 s左右。將血液回收器、血液微栓過濾器串連，和人工心肺機連接成體外循環裝置，并用生理鹽水將動脈徽栓過濾器和輸出管道預充和排氣。首先右側或右前外側第6肋間開胸，在膈神經前1 cm切開心包并懸吊，在右房表面縫荷包，插入22～24F的靜脈導管作為輸血管，固定。排氣后，接預充管道。同時建立2～3條回收術野失血的管道（多用體外循環管道的左右心吸引）。心包內預置IVC阻斷帶。然后切口由第6肋間斷肋弓向腹部延長（經腹直肌切口）進腹，探查腫瘤大小與IVC內瘤栓部位后，常規游離患腎，結扎切斷腎動靜脈和輸尿管，將患腎連同腫瘤及腎周脂肪囊一并切除。瘤栓以下的IVC預置一血管阻斷帶。阻斷心包內IVC，癌栓遠端IVC可間斷阻斷以控制出血量。在腎靜脈上方縱行切開IVC約3～5 cm，取出腔靜脈及腎靜脈內的癌栓。此時肝靜脈及IVC遠端回血由2～3根吸引器回收，經祛泡和過濾后，將回收血泵入右房內，補充回心血量。控制血壓在90/60 mmHg。5-0血管縫線連續縫合腔靜脈切口。排盡靜脈腔內氣體后松開阻斷帶，拆除右心房插管，注入魚精蛋白(3mg／kg)中和肝素。留置引流管，縫合關閉切口。

2 結果

24例接受手術治療的患者均完成腎腫瘤切除和靜脈腔內癌栓取除，并對周圍組織進行清掃，無癌栓脫落情況。癌栓長度為3.0～8.0 cm，中位長度為4.2 cm。6例患者因IVC與癌栓粘連，行心包補片修補。手術時間為2.5～4.5 h，中位時間為3.5 h。體外循環血液回收時間為50～112 min，平均78.4 min；術中最長血流阻斷時間為 23 min；術中出血量 200～1 200 mL，平均 540 mL；術中術后輸血0～8 U，輸血漿0～800 mL，平均233 mL。9例患者血肌酐輕度異常(<200 mmol／L)，4周后恢復正常。6例有血紅蛋白尿。8 h后好轉。切口感染3例。病人無傷口滲血，無腦神經及其他系統的并發癥，無肺栓塞，無急性腎功能衰竭。術后病理檢查顯示腎透明細胞癌18例。顆粒細胞癌6例，其中淋巴結轉移6例。24例接受手術治療的患者中，3例失訪。其余21例術后隨訪5個月～5年。無瘤生存5年以上9例；生存1～3年9例，其中3例Ⅲ型癌栓患者術后隨訪已13個月，無明顯復發跡象；3例術后2個月發現肺轉移，6個月后死亡。

3 討論

完整切除腎癌伴III型癌栓有助于提高病人的5年生存率。肝內IVC癌栓（III型）處理相對復雜。常規手術需要游離肝臟和第二肝門，阻斷對側腎靜脈、癌栓兩端腔靜脈和第一肝門，在20 min內取出癌栓和完成腔靜脈縫合。手術操作復雜，需要游離，控制的血管多，而且有阻斷時限，術野出血多，對循環影響大，手術風險很大。目前文獻[1]報道多應用低體溫體外循環技術，主動脈，股靜脈插管，在心臟停搏或不停搏情況下阻斷腔靜脈將癌栓取出；或深低溫停循環行手術取栓。李佳春等[2]認為心肺旁路低體溫體外循環術后并發癥與死亡率較高。肖序仁等[3]報道，采用IVC一右心房自然轉流技術行腫瘤與腔靜脈瘤栓切除術，效果滿意。但仍然需要游離控制第二肝門血管，且術中出血用cellsaver[4]洗滌后回輸，可產生稀釋性止血障礙；術中出血多時，可能來不及洗滌回輸，影響循環穩定；引流依靠液體靜水壓，可能引流不暢。

筆者采用右側第6肋間開胸，既可以建立右房插管，也可以心包內置高位的IVC阻斷帶。還可以在膈肌的腔靜脈裂處沿膈肌腳走行方向做小切口，沿膈肌與腔靜脈之間的間隙向下分離，高位切開IVC。該組病例采用的是體外循環血液回收裝置，肝素化后，一泵吸引回收術野血，另一泵靜脈灌注，可調控回收和灌注的速度，控制血壓在正常范圍。其優點：①術中阻斷IVC后，能有效維持回心血量，避免低血壓，以保證心、腦、肺等重要器官的灌流，減少相關的術后并發癥；②不需游離阻斷第二肝門，腎靜脈，手術時間短；③切口出血由吸引器回收，手術視野清楚，保證肝、腎等重要器官的血供，無淤血性損傷；④操作簡單，耗材少；⑤省去了低溫下心肺轉流，深低溫停循環技術的復雜操作，避免了其術后可能發生的嚴重并發癥[5]；⑥術中血液喪失少，大大減少輸血費用[5]，花費較淺低溫體外循環，深低溫停循環低。

該組術中未見有凝血異常。機器運轉4 h以上出現血紅蛋白尿，但24 h后變清。無急性腎功能衰竭。無凝血機制障礙。需要注意以下幾個問題：①要有專業體外循環師及心臟外科大夫參與手術操作，有創動脈壓監護。②轉流的流量和壓力要適度，以免管道暴脫、空氣灌注入體內。③手術結束要充分止血，在無括動性出血情況下才用魚精蛋白中和肝素，并使ACT恢復生理值。④要適當補充新鮮血漿或新鮮同種血，以防凝血功能障礙。

綜上，體外循環血液回收輔助下根治腎癌合并III型IVC癌栓，手術安全省時，操作簡單，花費少，值得推廣使用。

[1]KapasiA，Mullen jc， Bentley MJ，et al.Resection of renal cellcarcinomas with inferior vena caval extension using deep hypothermic circulatory arrest[J].Can J Cardiol， 2001，17(11)：1183.

[2]李佳春，王加利，駱藎.體外循環技術在非心臟外科的應用[J].中華泌尿外科雜志，2002，27(4)：323.

[3]肖序仁，高江平，史立新，等.下腔靜脈一右心房自然轉流技術在下腔靜脈瘤栓切除術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(10)：594.

[4]王保國.術中血液回收的臨床應用[J].當代醫學，2000，6(7):14-18.

[5]徐國勛，王天龍，趙磊.高齡高危患者行下腔靜脈癌栓取出術中發生急性肺栓塞的救治1例報告[J].北京醫學，2012(8):743-744.

Blood Recovery Technology in Cardiopulmonary Bypass for Renal Cell Carcinoma(RCC)Complicated with Type III Tumor Thrombi of Inferior Vena Cava，Undergoing Nephrectomy and Thrombectomy

LUO HongZHANG WeihuaQIAO ChenhuiZHANG Xin
Department of Cardiocvascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province,450000,China

Objective To discuss the operation methods of treating 24 cases of RCC complicated with type III tumor thrombi of IVC，assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass and the treatment effect.Methods The clinical data of 24 patients with RCC complicated with tumor thrombi of IVC underwent nephrectomy and thrombectomy,assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass,were retrospectively analyzed.Results All the operations were successful.No pulmonary embolism or acute renal failure.The blood loss in operation was 200～1 200 mL ，average 540 mL；blood-transfusion in and after operation:RCC 0～8 U，average 4 U;FFP 0～800 mL，average 233 mL.21 patients were followed up for 5～60 months after surgery.Of whom,9 patients survived longer than 5 years,12 patients survived for 1 to 3 years.3 patients lost to follow-up.Conclusion Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass for RCC complicated with type III tumor thrombi is safe and feasible,and it can reduce the intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion.

Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass;Renal cell carcinoma； Type III；IVC tumor thrombus

R737.11

A

1674-0742（2013）10（c）－0032-02

羅鴻（1978-），男，河南鄭州人，外科學碩士，主治醫師，講師。研究方向：心血管外科基礎與臨床，心臟外科胸腔鏡手術治療。

2013-08-17）