國醫大師李振華教授臨證驗案舉隅*

郭淑云，李墨航

(1.河南中醫學院第一附屬醫院國醫大師李振華學術研究室，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫學院2012級碩士研究生，河南 鄭州 450008)

李振華教授是河南中醫學院主任醫師，從事中醫臨床工作60余年，為中國中醫理論整理研究委員會副主任，河南省中醫藥分會副會長、名譽會長，衛生部高等醫藥院校教材編審委員會委員，1990年被評為全國首批500名名老中醫，2009年4月被人力資源和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局評為首屆“國醫大師”。李老臨床經驗豐富，擅長治療急性熱性病、脾胃病及疑難雜病，尤其對脾胃疾病的診治頗具特色。茲將其治療泄瀉、痢疾的驗案2則整理如下。

1 泄 瀉

患者，女，48歲，2005年3月11日初診。主訴：大便時溏時瀉15 a余?，F病史：患者15 a前因飲食不節致大便時溏時瀉，雖服用多種抗生素治療，但病情時輕時重，反復發作，且每因飲食不調或勞累使病情加重。1995年曾服中藥及中藥灌腸(具體藥物不詳)，但終未痊愈。2004年10月，因飲食生冷致病情加重，經某醫院纖維結腸鏡檢查提示腸黏膜充血水腫明顯，有散在糜爛，診斷為慢性結腸炎?，F癥見：黎明前腹痛腸鳴，大便溏薄，甚或完谷不化，大便每日3～5次，食少腹脹，肛門下墜，畏寒肢冷，身倦乏力，面色萎黃，呈慢性病容，形體消瘦，舌質淡，體胖大，苔薄白，脈細弱。中醫診斷：五更瀉，證屬脾腎陽虛，中氣下陷。西醫診斷：慢性結腸炎。治宜溫補脾腎、益氣升陽，給予四神丸合補中益氣湯加減。處方：肉豆蔻10 g，吳茱萸5 g，補骨脂12 g，黨參12 g，白術10 g，茯苓20 g，炒白芍10 g，生黃芪15 g，柴胡6 g，升麻6 g，薏苡仁30 g，訶子肉12 g，砂仁8 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，煨姜5 g，制附子10 g，炙甘草 6 g，生姜3片，紅棗5枚。12劑，水煎服。囑患者忌生冷、油膩及不易消化食物，勿勞累。2005年3月25日二診：藥后腹脹、畏寒肢冷減輕，為脾腎之陽有漸復之象；大便1 d 1～2次，為中氣漸充，脾胃運化吸收功能較前好轉，但便質仍溏薄，黎明之時仍需排便，左下腹脹痛，為久病不已，陰寒極盛，非短時可以溫化消散；脾胃虛弱仍須補運。舌質淡，體胖大，苔薄白，脈細弱。治法如前，加赤石脂12 g，12劑，水煎服。2005年4月8日三診：大便時而成形，時而溏薄，1 d 1次，多在晨起后排便，已無下墜感，飲食增加，腹脹大減，仍時感左下腹疼痛。舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。故去升提中氣之柴胡、升麻及利濕之澤瀉，30劑，水煎服。2005年5月9日四診：大便成形，1 d 1次，諸癥消失，飲食正常，面色紅潤，體質量增加3 kg，舌質淡，苔薄白，脈細。雖諸癥已失，但不可驟徹其藥，為防復發，繼服香砂六君子丸、四神丸以鞏固療效，并囑患者慎飲食、防外寒，使泄瀉得以痊愈，且療效鞏固。隨訪半年，未復發。

按 本案黎明之前，腹痛腸鳴，應時而瀉，及肛門重墜，身倦肢冷等，乃脾腎陽虛且伴有中氣下陷之五更瀉。治療以黨參、白術、茯苓健脾益氣，黃芪、柴胡、升麻升陽舉陷，以肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂以溫腎暖脾、收澀止瀉。由于利濕有助于健脾，故本方配用澤瀉；斂肝能夠安脾，故本方妙用炒白芍等獨具特色。

2 痢 疾

患者，女，41歲，2005年8月30日初診。主訴：大便帶有黏胨伴里急后重時常發作11 a。現病史：1994年夏季麥收時，患者因過食生冷菜肴，致腹痛，痢下黏條，有便意未盡感。到當地衛生院靜脈滴注及口服西藥(具體不詳)治療，癥狀消失，后因飲食失宜致病情時發時愈。曾到當地多家醫院，口服中藥湯劑及中成藥(補脾益腸丸、健脾丸等)，西藥給予鹽酸小檗堿、痢特靈、柳氮磺胺吡啶等，病情終未痊愈?，F大便1 d 3～4次，便前小腹疼痛，有里急后重感，便中伴有黏胨，乏力，時常頭暈，面色萎黃，舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。中醫診斷：痢疾，證屬脾氣虧虛，寒濕內蘊。西醫診斷：慢性潰瘍性結腸炎。治宜健脾益氣、溫中祛寒、燥濕止痢，給予溫中止痢湯，處方：白術15 g，蒼術10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30g ，陳皮10 g，半夏10 g，香附10 g，木香6 g，厚樸10 g，烏藥10 g，砂仁8 g，茴香10 g，吳茱萸5 g，桂枝5 g，訶子12 g，白芍12 g，甘草3 g。15劑，水煎服。2005年9月16日二診：大便1 d 3次，仍不成形，黏胨稍減少，腹痛及里急后重感減輕，腰骶部有溫熱感，仍身體發困無力，舌質淡，體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。病久難以速效，故原方繼服20劑。三診：大便1 d 1次，不成形，黏胨、腹痛及里急后重感基本消失，身體較前有力。1周前出現食欲不振，食量減少，大便中伴有少量不消化食物。舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。上方加強補脾溫中之力，兼以消食健胃。處方：白術15 g，蒼術10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，陳皮10 g，半夏10 g，黨參15 g，木香6 g，炮姜8 g，烏藥10 g，砂仁10 g，小茴香10 g，吳茱萸5 g，桂枝5 g，訶子12 g，神曲10 g，麥芽15 g。25劑，水煎服。四診：大便1 d 1次，基本成形，余癥消失。舌質淡，舌體稍胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細弦。以三診原方每日半劑，繼服30劑，以鞏固療效。

按 中醫學無潰瘍性結腸炎的病名，根據其臨床表現歸屬于中醫學“痢疾”范疇。本案系因過食生冷、飲食不節，損傷脾胃，又失于根治，以致反復下痢達11 a之久。四診合參，顯系脾氣虧虛，寒濕內蘊，而成虛寒濕之久痢。依據病機，治宜健脾益氣，溫中祛寒，燥濕止痢。以經驗方溫中止痢湯治之，藥用白術、蒼術、茯苓、炒薏苡仁健脾益氣化濕，陳皮，半夏、香附、木香、厚樸、烏藥、砂仁理氣燥濕止痛，小茴香、吳茱萸、桂枝祛寒理氣通陽，訶子澀腸止痢，白芍、甘草緩急止痛。全方共奏健脾益氣、祛寒通陽、理氣燥濕、澀腸止痢之效。本案治療除用健脾燥濕、理氣收澀藥物外，重點用桂枝、吳茱萸、炮姜，非此辛溫大熱之品，不能溫脾陽而祛年久之寒濕；尤其用溫守之力獨強之炮姜配合諸藥，方能治愈年久痼疾之虛寒濕痢。