腹腔雙套管在腸外瘺患者的護理進展

陳慧敏 張志云

腸外瘺是腹部創傷、手術或感染等多種原因所導致的腹腔內病變繼發局限性或彌漫性腹膜炎。腸瘺發生后大量刺激性的消化液、膿液積聚在腹腔或盆腔，使感染加重，病情復雜，病死率高，在20世紀70年代以前病死率高達50% ～60%，至今仍在15% ～20%［1］。在所有的腸瘺中手術后腸外瘺占75% ～85%［2］。腸外瘺發生后有效及時引流漏出物是控制感染及促進腸外瘺愈合的重要環節［3］。70年代，黎介壽院士在國內創新性的研制了黎氏雙套管用于腸外瘺患者的腹腔沖洗引流，使其嚴重的腹腔感染得以迅速控制。但腹腔持續沖洗，雙套管負壓引流既耗時又容易出現障礙。本文就腹腔雙套管在腸外瘺患者的護理進展綜述如下。

1 雙套管的護理

1.1 正確固定雙套管 雙套管的長度應適宜，一般在2 cm，以抗過敏透氣性好的3M膠布用交叉螺旋法固定于腹壁［4］，內吸管和外套管之間用絲線固定，并留有一定的活動度。外接的引流管用粘合扣、曲別針等牢固固定于床邊，以防止患者翻身活動時壓迫、扭曲和移動管道。

1.2 保持有效沖洗和引流 引流管保持通暢和持續有效的負壓吸引，定時巡視，避免管道受壓、扭曲、折疊。每2小時擠壓引流管1次。切忌負壓過大或過小。負壓過大，易導致引流管堵塞，造成無效引流;負壓過小，則吸引不徹底。劉雪琴等［5］認為維持中心負壓吸引壓力為2～4Kpa。李艷輝等［6］認為可依據腸液流出量、粘稠度進行負壓的調整，一般負壓為4kp或更低些，腸液粘稠時，可高達6kap，同時加大滴入的水的流量。朱華等［1］報道可維持負壓恒定為10～20kap。保紅平等［7］報道在持續負壓引流過程中負壓值以8～12kap為宜。

沖洗液一般選擇0.9%生理鹽水，沖洗液與輸液裝置分開放置，并在沖洗液瓶上懸掛醒目的“沖洗”標識，24 h持續沖洗量為3000～5000 ml，滴速為50滴/min左右［8］。王莉梅等［9］給予60～80滴/min的滴速。過快滴入的液體來不及吸出，聚積在腹腔內增加感染的機會;過慢，會造成干吸而導致出血和引流不暢。冬季使用電子加溫器對沖洗液進行加溫，避免引起患者寒戰或腹瀉。戴文英等［10］報道認為腸瘺患者采用0.5%聚維酮碘生理鹽水稀釋液經雙套管沖洗引流是控制感染、促進瘺口愈合的重要措施，療效明顯優于生理鹽水。

1.3 無菌操作，預防感染 及時傾倒引流液，避免引流液吸入中心負壓管致負壓管道堵塞或逆行污染。為了減少吸引管進入空氣中的細菌污染腹腔，可在內外套管連接處安爾碘消毒后用3M膜包裹固定［11］。每天更換引流瓶及負壓吸引連接管，用1:2000的84消毒液浸泡消毒。

1.4 觀察引流液的性質和量 密切觀察引流液的顏色、性狀和量，并正確記錄。為便于觀察引流液的顏色和性質，引流瓶應使用無色透明的玻璃瓶。腸瘺導致腸液大量丟失，易引起水、電解質和酸堿平衡失調，循環血量減少，周圍循環衰竭而病死率高;也可因消化吸收障礙，營養不良最終衰竭而死亡。護理上同時重點觀察患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度彈性、末梢循環、尿量以及腹部體征進行綜合分析，判斷病情變化。

1.5 體位與活動 患者病程長，引流管較多，保持床鋪干燥、平整，更換床單時應防止引流管脫出、折斷。為有利于引流和減輕腹部傷口張力，患者在病情穩定后通常取半臥位［12］。病情輕的患者囑早期下床活動，不能下床活動的患者指導其在床上做足部運動，以促進下肢血液循環。患者翻身時可倡導“自立模式”，結合力學原理，減少疼痛［13］。長期臥床患者應注意骨隆突部位防壓瘡發生，尤其是骶尾部應提前貼透明保護貼或3M敷貼［6］，并且每2 h翻身1次。

1.6 瘺口及周圍皮膚的保護 傳統的皮膚護理方法主要是采用涂氧化鋅軟膏保護皮膚，外敷無菌紗布［14］。譚翠蓮［15］等使用無菌生理鹽水清洗瘺口及周圍皮膚，擦干，用0.5%活力碘徹底消毒切口后，在切口非瘺口部位分段使用無菌水膠體敷料敷貼，保護切口免受腸道漏出液的污染，有利于縫線與針眼處破潰愈合。鄒瀅［16］報道使用生理鹽水沖洗傷口周圍后，延展皮膚皺褶處，距皮膚10 cm-15 cm處均勻噴灑皮膚保護膜，30秒待干后，根據傷口周圍皮膚受損的范圍和形狀，剪裁造口袋黏貼，然后在造口袋上選擇順應引流管的位置，首先貼上一塊較薄的親水敷料，在根據引流管直徑大小在其上面剪裁十字(連粘貼下面的袋子一起剪)。引流管從底盤開口進入造口袋，然后用從外面通過造口袋上的十字開口把引流管慢慢拉出，最后用較薄的親水敷料在引流管出口處密封，防止引流管出口滲漏。

1.7 拔管指征 如沖入量與吸出量基本平衡，吸出液體顏色變清，患者生命體征平穩，血常規恢復正常，可停止沖洗負壓吸引，將雙套管內管拔除改為單管引流2～5 d，引流液顏色清亮，引流量＜20 ml/d，體溫正常，無腹痛腹脹等癥狀者，B超復查腹腔內無積液，可考慮拔除雙套管［17］。

2 特殊情況的護理

2.1 堵管的護理 每日輕輕轉動雙套管一次，避免長期處于同一位置。聽吸引聲，通過聽雙套管的吸引聲可判斷引流管的引流量和導管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，當發生細而尖的“鳴笛”聲或聽不到吸引聲，可能是吸入了管周組織，形成堵塞或半堵塞，可用注射器抽取50～100 ml生理鹽水從外套管注入，從內套管吸出，反復注入或抽取，必要時更換內管［18］。

2.2 出血的護理 當發現負壓吸引管中有出血時應暫停負壓吸引，觀察負壓是否過大。若負壓吸引管中出血量大，引流液每小時引流出血性液100 ml，持續4 h，提示腹腔內有活動性出血，應立即通知醫生，予以止血治療［13］。

3 總結

腹腔持續沖洗，雙套管負壓引流技術已廣泛應用于臨床。其主動引流的作用對控制感染是應用抗生素所不能替代的。過去的臨床護理工作中常出現雙套管引流不暢、故障不能排除等現象。隨著護理人員對雙套管引流的重要性的認識以及對雙套管作用原理的了解，在臨床護理中作到勤觀察、多思考，及時發現病情動態，使其達到了最佳引流效果，預防了并發癥的發生，體現了護理水平的提高，加速了患者的康復。

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