高血壓治療新進(jìn)展

何婷婷 吳剛 湯迎春

目前，高血壓發(fā)病率逐漸上升，長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭［1］。積極降壓使血壓達(dá)到理想血壓水平，是目前降壓的最終目標(biāo)，本文對(duì)近年來高血壓常規(guī)藥物治療、新型降壓藥及特殊人群的降壓治療做簡(jiǎn)要介紹。

1 高血壓治療目標(biāo)

1.1 血壓控制目標(biāo)值 目前一般主張血壓控制目標(biāo)值為至少＜140/90 mm Hg。糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者，血壓主張控制目標(biāo)值＜130/80 mm Hg;老年收縮期行高血壓的降壓目標(biāo)水平:收縮壓在140～150 mm Hg之間，舒張壓＜90 mm Hg，但不低于 65 ～75 mm Hg［2］;腦卒中后高血壓患者 ＜140/90 mm Hg。

1.2 服藥原則及時(shí)間

1.2.1 服藥原則 遵循循證醫(yī)學(xué);按個(gè)體化治療;保證平穩(wěn)降壓;達(dá)到有效降壓目標(biāo)值;終生服藥治療;需要保護(hù)靶器官;可小劑量聯(lián)合用藥;減少藥物副作用;盡量減少換藥頻率。

1.2.2 服藥時(shí)間 主張?jiān)谇宄啃押罅⒓捶帲l(fā)現(xiàn)血壓過高時(shí)，可在長(zhǎng)效的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用短效降壓藥。

1.2.3 影響血壓穩(wěn)定的因素 氣候、吸煙、年齡、睡眠、精神高度緊張、食鹽超標(biāo)、肥胖等。

2 一線降壓藥

2.1 利尿劑 是通過減少血容量和細(xì)胞外液使血壓下降。主要代表藥物為氫氯噻嗪。小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)所有的預(yù)后終點(diǎn)事件如冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病死亡率的改善都顯著優(yōu)于安慰劑［3］。利尿劑主要適合輕、中度高血壓，單純性老年收縮期高血壓，高血壓合并心力衰竭及肥胖的患者。

2.2 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥和死亡率是通過降低血壓和心率達(dá)到的［4］。JNC7報(bào)告了并發(fā)穩(wěn)定型心絞痛的EH患者，首選藥物是β-受體阻滯劑，尤適用于EH合并心絞痛、快速心律失常、心力衰竭、心肌梗死的患者［5］。其禁忌證為哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓(收縮壓＜85 mm Hg)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2.3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)ACEI擴(kuò)張全身動(dòng)、靜脈，使外周血管阻力下降，從而血壓下降。在Jncc-7中，ACEI是唯一擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證(心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā))的一線抗高血壓藥物［6］。Deferrari等［7］認(rèn)為 ACEI是治療糖尿病伴腎功能受損的第一線藥物。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應(yīng)為干咳，停藥后即可消失。

2.4 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)ARB選擇作用于血管緊張素II受體，抑制血管收縮、醛固酮釋放等發(fā)揮降壓作用［8］。糖尿病合并高血壓應(yīng)首選ARB。ARB不發(fā)生醛固酮逃逸，因其僅作用于AT1受體，不產(chǎn)生咳嗽的副作用。

2.5 鈣離子拮抗劑(CCB)CCB阻斷Ca2+通道，使Ca2+細(xì)胞外內(nèi)流減少，血管平滑肌興奮-收縮耦連受抑制，故血管平滑肌松弛，降低了心肌收縮力，從而引起血壓降低。長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑具有高谷/峰比值，血管選擇性、降壓平穩(wěn)性及對(duì)收縮期高血壓降壓最有效性，有利于減少腦卒中的發(fā)生，這一作用也得到了許多臨床試驗(yàn)的證實(shí)［9］。HOT研究中提示亞洲患者對(duì)鈣拮抗劑的反應(yīng)較好［10］。

2.6 α-受體拮抗劑 臨床上常用的是α1-受體拮抗劑，作用于α1腎上腺素能受體，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，使血壓下降［11］。長(zhǎng)期服用該類藥物可對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益的影響。而對(duì)糖代謝并無不良作用，并可改善組織對(duì)胰島素的敏感性［12］。小動(dòng)脈發(fā)生結(jié)構(gòu)改變前及單純性血管平滑肌張力增高引起血壓升高的患者更適合應(yīng)用α-受體拮抗劑。但該類藥物以體位性低血壓為主要副作用，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用可降低副作用的發(fā)生。

3 新型降壓藥

3.1 選擇性醛固酮受體拮抗劑:依普利酮 醛固酮受體廣泛存在于腎臟、心臟、腦和血管組織。血管纖維化、高血壓、心力衰竭、左室肥厚、心律失常等在醛固酮系統(tǒng)過度激活的情況下均可發(fā)生。依普利酮為第一個(gè)選擇性醛固酮受體拮抗劑，可選擇性作用于醛固酮受體，對(duì)鹽皮質(zhì)激素的親和力是螺內(nèi)酯的15～20倍，而對(duì)雄激素和孕激素受體的親和力比螺內(nèi)酯小500倍，激素相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率較螺內(nèi)酯明顯降低［13］。依普利酮還可逆轉(zhuǎn)左室肥厚［13］，同時(shí)可降低尿蛋白，聯(lián)合ACEI或ARB后，控制收縮壓效果顯著。

3.2 D1受體激動(dòng)劑:非諾多泮 多巴胺受體分為D1、D2受體兩個(gè)亞群。在血管平滑肌細(xì)胞及近曲小管細(xì)胞上均可見D1類多巴胺受體分布。刺激D1類多巴胺受體可舒張阻力血管、減少后負(fù)荷，同時(shí)增加相應(yīng)器官血流量。非諾多泮作為新型D1受體激動(dòng)劑，小劑量可擴(kuò)張外周血管，增加臟腎血流，大劑量可顯著降低血壓［14］。

3.3 中性內(nèi)肽酶-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(NEP-ACE)雙重抑制劑 NEP是心房利鈉肽(ANP)的代謝酶。當(dāng)NEP的活性受到抑制后，ANP作用增強(qiáng)。ANP的主要作用為舒張血管，抑制內(nèi)源性醛固酮釋放、增強(qiáng)心臟舒張、利尿。經(jīng)研究表明，ACE的活性基團(tuán)與NEP結(jié)構(gòu)相似，故NEP-ACE雙重抑制劑可抑制ACE，同時(shí)能增高舒血管活性活性物質(zhì)腎上腺髓質(zhì)素(AM)水平，引起血管舒張、血壓下降。目前此類藥物已部分用于臨床試驗(yàn)研究，療效較肯定。

3.4 腎素抑制劑:阿利克侖 阿利克侖是一種直接腎素抑制劑，可降低血漿腎素活性、AngI、醛固酮水平。該藥已在美國(guó)批準(zhǔn)上市治療高血壓病。ALLAY試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，阿利克侖單獨(dú)使用或與其他RAAS系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合使用均可使血漿腎素水平降低。但ALLAY試驗(yàn)仍然是一項(xiàng)以觀察中間終點(diǎn)事件為目的的試驗(yàn)，未能證實(shí)阿利克侖單用或與氯沙坦合用比單用氯沙坦有更好的逆轉(zhuǎn)左室肥厚的效果［15］。

3.5 內(nèi)皮素受體阻滯劑:波生坦 內(nèi)皮素(ET)受體的效應(yīng)由分布于血管平滑肌上的ETA和ETB兩類受體介導(dǎo)。具有強(qiáng)大的血管收縮功能同時(shí)可刺激多種細(xì)胞有絲分裂，增強(qiáng)血管緊張素和醛固酮分泌，降低抗利尿劑分泌［16］。ET受體阻滯劑主要是通過阻斷ETA、ETB受體導(dǎo)致血壓下降。

4 基因治療及繼發(fā)性高血壓的介入治療

4.1 基因治療 高血壓是多基因遺傳性疾病，因此基因治療也成為了高血壓治療的研究熱點(diǎn)。只來主要為正義基因(基因轉(zhuǎn)移)和反義基因(基因抑制)。研究證實(shí)，基因治療不但可以持續(xù)穩(wěn)定降低血壓，而且還能從根本上控制高血壓發(fā)生，同時(shí)可能有效控制高血壓的家族遺傳性傾向，這種理想效果暗示高血壓基因治療不是空想［17］。

4.2 繼發(fā)性高血壓的介入治療 繼發(fā)性高血壓的病因以腎性和腎上腺為主。腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓可通過腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架成形術(shù)得到有效控制。原發(fā)性醛固酮增多癥若因體積小的腎上腺腺瘤引起，經(jīng)腎上腺射頻消融術(shù)可有良好的療效，部分頑固性高血壓經(jīng)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療后可收到一定的效果。但高血壓的介入治療仍需臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行遠(yuǎn)期效果觀察。

5 特殊人群的降壓治療

5.1 老年高血壓 老年的收縮期高血壓多選擇利尿劑。將老年人高血壓控制在150/80 mm Hg以下，可降低心腦血管事件的死亡率。

5.2 高血壓伴冠心病、心力衰竭 合并冠心病史可選擇CCB、β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑可降低急性心梗患者的再梗死及心血管死亡率。

合并心力衰竭時(shí)，首選降壓藥為利尿劑和ACEI。不能耐受ACEI的患者，可選擇ARB替代，兩者聯(lián)和使用也可以。5.3 高血壓合并腦卒中 腦梗死急性期時(shí)，國(guó)內(nèi)患者當(dāng)血壓＞220/120 mm Hg時(shí)應(yīng)積極降壓治療。對(duì)適合rt-PA溶栓且合并高血壓的患者，治療前因應(yīng)使血壓控制在＜185/110 mm Hg以下，并在溶栓后至少24 h內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制哎180/105 mm Hg 水平以下［18］。

5.4 高血壓合并糖尿病 ACEI、CCB、ARB、α-受體拮抗劑為首選，在降壓同時(shí)也改善了非胰島素依賴性糖尿病的腎功能。

6 展望

目前，一線降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，可有效的將血壓控制理想，但新型降壓藥的研制、高血壓疫苗及高血壓介入治療逐漸趨于成熟，將在高血壓的治療中出現(xiàn)革命性的變化，高血壓治療的前景是光明的。

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