藥師走入臨床開展藥學服務2例案例分析與體會

戚柏東 胡凱 肖五一

在當前的醫療體制改革中，藥師由藥品供應向藥學服務轉型是必然的，但走入臨床直接面對患者，解決臨床用藥方面問題，將面臨許多突發事件及醫、護、患的信任障礙，作為藥師走入臨床一定要把握時機，找準切入點。筆者現將在臨床中解決2例患者用藥問題的體會總結如下。

1 病例資料

1.1 患者女，68歲，身高163 cm，體質量77kg。急性腦梗發作第二次入院，與第一次發病間隔16個月，患有糖尿病、高血脂、高血壓。用藥方案:奧扎格雷80 mg2次/d;血栓通500 mg2次/d;低分子肝素鈣4100AXaIU;尤瑞克林每次0.15PNA單位，1次/d。患者為醫保患者，尤瑞克林不在報銷范圍之內且價格昂貴，患者對用此藥存有顧慮。患者在用尤瑞克林第二天，出現惡心、面部潮紅、汗出、震顫發冷等藥物不良反應，第三天用藥后不良反應加重，出現虛脫癥狀。患者、家屬及醫生預停用尤瑞克林，藥師了解用藥過程后，及時與患者及家屬溝通，詳細講解尤瑞克林在起病48 h內開始用藥治療輕-中度急性血栓性腦梗死的效果，尤瑞克林在她的用藥方案中的作用，與患者溝通中發現患者因高血壓服用卡托普利，而尤瑞克林說明書中的注意事項中列出，本品與血管緊張素轉化酶抑制劑類(如卡托普利，賴諾普利等)藥物存在協同降壓作用，應禁止聯合使用。藥師考慮不良反應皆出此因，用藥第四天，藥師做通患者工作繼續用藥，針對不良反應癥狀給予對癥處理，靜滴尤瑞克林前服用胃樂新改善胃痛、惡心癥狀，降壓藥物卡托普利更換拉西地平，熱水袋給予取暖，防止冷顫癥狀，但患者靜滴尤瑞克林時現懼怕心理，藥師陪伴聊天分散注意力，驅除心理壓力，采取以上措施后，在整個用藥過程中一切正常，不良反應癥狀全部消除，在以后的用藥中患者積極配合，確保醫生藥物治療有效進行。

1.2 患者女，66歲。糖尿病合并腎病住院治療。入院前口服二甲雙胍片與格列吡嗪片，因已合并腎病，醫生考慮停用口服降糖藥物，開始注射胰島素。注射胰島素第三天，血糖監測顯示，餐后血糖4.1 mmol/L。藥師詢問患者所用食物及藥物，原來患者應用胰島素后，原先服用的格列吡嗪放置可惜，不如服用，入院兩天餐前餐后血糖監測都在正常值以上，覺得胰島素作用不明顯，所以自作主張加服格列吡嗪片，導致血糖值低。藥師在了解事情經過后，對患者進行用藥教育，藥物不比食物，雖然扔掉浪費，但也不能隨便服用，促進胰島素分泌的口服降血糖藥物導致低血糖的危險性最大和最嚴重，持續時間亦最長，應用時尤其要注意，應從小劑量開始，特別是在老年患者中。

2 分析

藥師走入臨床，親臨現場，病例一，藥師的作用是提供用藥指導，解除患者用藥顧慮，通過與患者溝通查找藥物不良反應原因，將ADR降至最低，提高患者用藥依從性［1］，保證藥物治療的順利進行。病例二，藥師的作用是用藥教育，做好臨床用藥監護，保證患者藥物治療過程安全、有效［2］。

3 結論

藥師利用所學藥學專業技術知識，與醫、護、患建立相互信任的合作關系，虛心向他們學習臨床經驗，培養臨床思維，幫助分析藥物不良癥狀原因，開展合理用藥指導和安全用藥教育，確保臨床患者用藥方案有效、安全執行。隨著藥師工作的轉型，藥師將由“具體操作經驗服務性”向藥學知識技術服務性轉變。藥師在藥物治療全過程中為患者全程化的藥學服務，以疾病為綱，運用藥物治療學知識，結合疾病的病因和臨床發展過程，掌握藥物治療實踐中藥物合理應用策略與技巧，制定合理的個體化藥物治療方案，讓藥療獲得最佳治療效果和承受最低治療風險［3］。

［1］李郁，劉英，吳滌心，等.臨床藥師開展兒科藥學服務案例分析與體會.中國藥房，2013，2:95.

［2］胡建敏，藍宇頻.1例頭孢菌素抗生素致意識障礙與凝血障礙病例分析.中國藥房，2013，2:163.

［3］張石革.藥學服務與咨詢.中藥學綜合知識與技能，2003.