混合式全髖關節置換治療老年股骨頸骨折48例臨床體會

吳利軍 龔維成 楊峰

人工全髖關節置換術已經是一種常用的、成熟的、標準的骨科治療技術，在解除患者疼痛、恢復關節功能、提高生活質量方面取得了滿意的效果。從2000年3月至2010年10月，本院骨科部分患者采用混合式全髖關節置換治療老年股骨頸骨折48例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男20例，女28例，年齡70～75歲，平均73.4歲。其中股骨頸骨折46例(新鮮股骨頸骨折40例，其中頭下型35例，經頸型5例，陳舊性股骨頸骨折8例)，術前Harris評分平均36分。

1.2 術前處理 患者入院后對患肢暫行皮牽引或骨牽引制動，盡快了解患者的健康情況，掌握有關骨折的資料，進行各項術前檢查，檢查口腔、牙齒、手術部位皮膚有無感染，實驗室及器械檢查異常者術前需認真處理。陳舊性股骨頸骨折行皮膚牽引可以緩解手術中肌肉張力。心臟檢查異常及有高血壓患者需請心內科會診后認為可以耐受手術。糖尿病患者，術前控制血糖基本正常后手術。術前晚常規灌腸，以緩解術后腹脹、便秘。手術前半小時靜滴抗生素，手術切開皮膚前再用一次。

1.3 手術方法 患者全部采用全麻，取健側臥位，常規行髖外側切口。切開皮膚、皮下脂肪，暴露髂脛束，縱向切開，暴露臀中肌以及股骨大粗隆，切開臀中肌大粗隆止點的前半部分，向前牽拉，切除關節囊，暴露股骨頭、頸，取擺鋸行股骨頸標準截骨，完整取出股骨頭、頸。切除殘留的關節囊組織，由小到大磨除軟骨組織，生理鹽水多次沖洗髖臼，裝入大小合適的髖臼。取髖關節內收外旋體位，行股骨擴髓，股骨柄采用第3代骨水泥技術固定，在擴髓時注意保留數毫米的松質骨，以利于注入骨水泥后殘留的松質骨與骨水泥之間形成微交鎖固定，加強骨水泥固定效果。然后安裝人工假體柄并復位。術中選擇自體血回輸，術后常規放置負壓引流管，術后患肢置于外展15°屈髖10°，穿“丁”字鞋固定。術后預防性應用抗生素，所有患者6 h后應用低分子肝素，以后1次/d皮下注射，下肢靜脈泵預防深靜脈血栓形成并指導患肢功能鍛煉，并攝髖關節X線片觀察假體位置。術后三周左右在助行器輔助下部分負重行走，同時加強股四頭肌、外展肌功能鍛煉，并貫穿于整個手術后全程康復期及終身。

2 結果

全部患者均安全渡過手術期，無切口感染及嚴重并發癥發生。48例隨訪5年，優36髖，良11髖，中1髖，優良率97.9%。療效評定按髖關節功能評定Harris評分標準［1］，從疼痛、功能、關節活動度和關節畸形四方面評定。Harris評分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。髖關節Harris評分由術前的平均42分提高到末次隨訪時的平均94分。復查髖關節X線片無假體松動及脫位，所有患者都能負重行走，沒有出現嚴重的并發癥。

3 討論

隨著中國進入老齡化社會，股骨頸骨折逐年增加，如何讓股骨頸骨折患者在最短時間內恢復活動，最大限度地減少臥床并發癥尤為重要。人工全髖關節置換術(THA)是解除中老年髖關節疼痛和功能障礙最有效的手術治療方法之一。骨水泥固定與非骨水泥固定的爭論貫穿于人工關節的發展全過程：60年代初，charnley在全髖關節置換術中發展了骨水泥技術，人工關節置換的效果大為提高。然而骨水泥固定技術應用早期，常常出現人工關節的松動和骨溶解，并稱之為骨水泥病。80年代初，生物固定技術悄然興起，但沒有肯定的長期隨訪結果足以說明生物學固定效果優于骨水泥固定，特別是髖關節假體的股骨側固定。骨水泥固定目前仍是人工關節固定最常用的方法之一。

我們應用混合式全髖關節置換，即骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髖臼治療老年人股骨頸骨折，提高了股骨頸骨折的療效及人工關節的生存期。研究表明髖臼假體和股骨柄假體在發生無菌性松動的機制上有很大的不同。骨水泥固定的髖臼假體松動多與生物效應有關。骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑激活巨噬細胞，釋放大量的細胞因子，誘發骨溶解，從而影響髖臼假體的穩定。相反，骨水泥固定的股骨柄假體的松動則多與機械效應有關，周圍骨水泥過薄，孔隙率過高影響其強度。因此在1989年提出了人工髖關節混合式固定模式即：股骨假體用骨水泥固定，克服了術后大腿痛、早期假體下沉和松動現象，而髖臼則用非骨水泥固定，可以減少骨水泥固定的術后高松動率。目前許多人都把混合固定作為全髖關節置換的首選模式混合式全髖關節置換治療老年人股骨頸骨折，克服了生物型全髖關節置換及骨水泥型全髖關節置換的不足，可以明顯降低術后假體無菌性松動及骨溶解的發生率，延長假體生存期，提高中遠期臨床療效。混合式全髖關節置換治療老年人股骨頸骨折的優點在于：骨組織長入在髖臼側要明顯高于股骨側，骨水泥固定的髖臼假體松動多與生物效應有關，骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑激活巨噬細胞，釋放大量的細胞因子，誘發骨溶解，進而影響髖臼假體的固定，結果是在髖臼側非骨水泥固定假體術后效果要好于骨水泥固定髖臼假體。在股骨側現代骨水泥技術以使其臨床使用中期滿意率得到明顯的提高，并作為股骨柄標準固定方法。所以骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髖臼二者的聯合，提高了假體的初期穩定性和遠期生存率。

20世紀60年代以后，Charnley用低粘稠度的骨水泥固定低摩擦的人工髖關節，獲得了巨大的成功，并使骨水泥固定成為人工假體的主要固定方式之一。20世紀80年代后，隨著人工髖關節術后隨訪時間的延長，骨水泥固定假體的中遠期松動成為手術失敗的主要原因之一，有報道術后10年的松動率高達30%。于是，人們對骨水泥假體的長期療效產生懷疑，提出“骨水泥病”的概念，認為假體松動主要因為骨水泥的存在。因此，各種非骨水泥固定假體開始出現并廣泛運用于臨床。隨著骨水泥本身性能和骨水泥充填技術的不斷改進，骨水泥固定假體的長期成活率不斷提高，非骨水泥柄在生存率方面并無優勢，而且大腿痛和骨溶解發生率明顯高于骨水泥柄［2］，Rasquinha等［3］對 250例混合髖隨訪 15年，Kaplan-Meier生存率分析顯示，以無菌性松動翻修為觀察終點，髖臼和股骨假體15年生存率為100%，這些臨床研究結果證明了混合髖存在及應用的價值。同時，大量的實驗研究表明所謂的“骨水泥病”，即假體周圍的骨溶解并非由骨水泥導致，而是由磨損顆粒特別是聚乙烯磨屑引起的。混合型全髖關節置換的運用建立在大量實驗研究和臨床治療總結的基礎上，有利于提高老年人股骨頸骨折的臨床療效。

全髖關節置換在股骨頸移位型骨折治療中的作用已經得到公認，骨水泥型髖關節置換與非骨水泥型髖關節置換各有優缺點。從我科隨訪結果看大多數骨水泥型及生物型的金屬假體均固定良好，無明顯松動及下沉。非骨水泥型髖關節置換適用于＜60歲的股骨頸移位型骨折，估計難以愈合，平素活動量大的患者，骨水泥型適用于年齡＞75歲股骨頸移位骨折，平素活動量較小，骨質疏松的患者。混合型全髖關節置換適用于70～75歲之間的患者，該年齡段患者平時活動量較多，自身骨密度較好。該術式并不增加手術的時間、出血量，可以取得較好的臨床效果。假體固定方式的選擇除取決于假體和疾病本身的特點外，很大程度上還應取決于手術醫師的技術水平和對某一假體的熟悉程度。我們認為混合型髖關節置換治療老年人股骨頸骨折，克服了單純骨水泥和非骨水泥髖關節置換的不足。可降低術后骨溶解發生率和假體失敗率，延長假體生存期，經使用取得較好的臨床效果，是一種臨床上較為可行的手術方式。

［1］ Harris W H．Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture；Treatmeant by mold arthroplasty．J Bone Joint Surg．1969，51A：737-755．

［2］ Kim YH．Long-term results of the cenmentless porouscoated anatomictotal hip prosthesis．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5)：623-627.

［3］ Rasquinha VJ，Dua V，Bodriguez JA，et al.Fifteen year survivorship of a collarless cemented，normalized femoral stem in primary hybrid total hip arthreplasty with a modified third-generation cement technique．J Arthroplasty，2003，18(7 Suppl 1)：86-94.