門靜脈高壓癥的手術(shù)治療方法體會

王光杰

門靜脈高壓癥是重要的消化系統(tǒng)疾病，其引發(fā)的上消化道大出血，是晚期肝病患者死亡的重要原因之一。斷流術(shù)是在于使用手術(shù)方法阻斷食管胃底靜脈與奇靜脈和半奇靜脈之間的異常血流，預(yù)防和治療曲張血管的破裂出血，同時由于減少了自發(fā)分流的血流量，也有助于改善肝臟的門靜脈血流灌注［1］。選取2011年1月至2012年10月收治的門靜脈高壓癥患者60例行斷流術(shù)治療療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例門靜脈高壓癥患者中，男53例，女7例。年齡32～68歲，平均48歲。CT示所有病例均有程度不同的脾腫大，肝功能正常。消化道出血36例，20例胃靜脈曲張，3例食管靜脈曲張，19例胃食管靜脈曲張。血吸蟲性肝硬化16例，肝炎后肝硬化45例，膽汁性肝硬化3例。

1.2 方法 采用持續(xù)硬膜外或靜脈復(fù)合麻醉。阻斷門靜脈流向奇靜脈的反常血流，達到止血目的。如賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)包括切除脾臟減少門靜脈血流、結(jié)扎切斷從胃角切跡到賁門以上6～8 cm范圍的胃和食管周圍的血管，包括高位食管支。賁門周圍血管離斷術(shù)，在完成斷流之后，行食管的切斷吻合：于胃底前壁大彎側(cè)切開胃壁3～5 cm，將28號或引號管型胃腸吻合器經(jīng)胃壁切口置入食管內(nèi)，在賁門上2～3 cm處橫斷并吻合食管，退出吻合器，縫合器關(guān)閉胃底部切口；游離上半胃行漿膜化縫合。雙重結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈。

2 結(jié)果

60例患者痊愈出院，術(shù)后有并發(fā)癥18例，腹水6例，肺部感染4例，左膈下積液4例，門靜脈血栓形成2例，切口感染2例，住院15～24 d，平均住院時間20 d。

3 討論

當門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻、血液淤滯，致肝門靜脈壓超過2.35 kPa(24 cmH2O)而引起脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、嘔血、便血以及腹水等一系列臨床表現(xiàn)，稱為門靜脈高壓癥。90%的門靜脈高壓癥是由酒精性肝硬化引起，在我國，門靜脈高壓癥患者中有90%以上系由肝硬化引起，而由病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化居于首位，約占68%。門靜脈高壓癥導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血是致死的主要原因。

門靜脈高壓癥所設(shè)計的各種治療方法并不能從根本上逆轉(zhuǎn)肝臟病變，只能防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進以及頑固性腹水等并發(fā)癥。但手術(shù)創(chuàng)傷也會對肝功能產(chǎn)生不同程度的影響，因此長期以來門靜脈高壓癥的手術(shù)治療方法無法取得一致意見。無論選擇哪種方法，肝功能的狀況均是首先要考慮的因素，根據(jù)肝功能的好壞和并發(fā)癥的嚴重程度來選擇方案，門靜脈高壓癥的治療以早期治療、持續(xù)治療、終身治療和內(nèi)外科聯(lián)合治療為基本原則。

門靜脈高壓癥時，門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)開放，其中具有臨床意義的當屬食管胃底血管系統(tǒng)與奇靜脈和半奇靜脈之間的靜脈短路通道開放。在高壓的門靜脈血流驅(qū)動下，食管胃底的黏膜下血管紆曲，擴張，將高壓的門靜脈血流引入低壓的胸腔，最后通過奇靜脈和半奇靜脈進入上腔靜脈，使得血流不暢的門靜脈血流不通過肝臟而直接匯入腔靜脈，有助于減輕門靜脈系統(tǒng)的瘀血和高壓，其本身就是機體的一個保護代償機制。但是，這種代償機制不是沒有“代價”的，由于黏膜下大量血管的紆曲和擴張，黏膜表面實際上是處于一種瘀血和灌注不足的狀態(tài)，在食物的磨損，吞咽運動，甚至胃酸返流、嘔吐、咳嗽等情況，曲張靜脈可以自行破裂而發(fā)生上消化道大出血。斷流術(shù)的理論基礎(chǔ)就是在于使用手術(shù)方法阻斷食管胃底靜脈與奇靜脈和半奇靜脈之間的異常血流，預(yù)防和治療曲張血管的破裂出血，同時由于減少了自發(fā)分流的血流量，也有助于改善肝臟的門靜脈血流灌注。本手術(shù)方式與與分流術(shù)比較，手術(shù)操作較為簡單，術(shù)后肝功能損傷較輕，肝性腦病的發(fā)生率較低，但是術(shù)后上消化道出血的復(fù)發(fā)率較高。斷流術(shù)要點為雙重結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈［2］。緊貼胃小彎完全切斷、結(jié)扎自胃小彎切跡至食管下端的所有冠狀靜脈，胃小彎創(chuàng)面做間斷漿肌層縫合。完全游離食管下端、賁門、胃底和胃小彎。亦可用管狀吻合器在食管下端和胃賁門部做切斷、再吻合術(shù)，以達到完全斷流的目的。

［1］ 石運明，卞永生．門靜脈高壓癥的外科治療．臨床精粹，2003，18(1)：59-60.

［2］ 彭淑鏞，陳曉鵬．斷流術(shù)后再出血的治療．中國實用外科雜志．2001，21(3)：135.