經間盤鏡下治療腰椎間盤突出合并椎小關節不穩臨床探討

郭明鋒 田國峰

在國內，椎間盤退變引起的腰痛疾病已經得到廣泛關注，腰椎小關節病變常被忽視。腰椎小關節退變好發于下腰椎，導致下背部和下肢疼痛、活動障礙，常常伴發脊椎序列異常和椎間盤變性。顯微椎間盤鏡手術(microendoscopy discectomy，MED)主要適用于腰椎間盤突出癥，并逐漸開始治療腰椎不穩定疾患。2010年1月至2012年6月，本科在MED下開展間盤摘除并椎小關節間融合25例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男17例，女8例。年齡18～65歲，病程26 d～3年。均有腰痛、單側下肢放射痛、肢體麻木及感覺減退。患病部位：L4-5間隙13例，L5S1間隙10例，L3-4間隙2例。術前檢查間盤CT、腰椎MRI，檢查腰椎三維CT，確定病變節段小關節突間隙擴大、真空現象或關節咬合不良［1］。同一節段腰椎小關節不穩，前屈后伸位X線片上椎體移位 ＞4 mm 或角度變化 ＞10°［2］。

1.2 方法 硬膜外麻醉，取俯臥位。C形臂X線機下定位于手術間隙的椎板間隙，后正中入路。切口1.5～3 cm，剝離椎旁肌。安裝工作通道管，暴露上位椎板的下半部、黃韌帶、關節突的間隙。椎板下剝離黃韌帶，咬除部分椎板，顯露硬膜囊及神經根，切開纖維環，摘除髓核。同一切口內銳性剝離雙側腰椎椎小關節囊，尖嘴咬骨鉗將小關節突間隙關節軟骨摘除，形成植骨床。于髂后上棘處做皮膚切口，用8 mm環鉆鉆取松質骨條，絞成楔形放至植骨床，盡量縫合關節囊。閉合2處切口。術后1個月內臥床，3個月內佩戴支具保護。

2 結果

按Nakano標準：優，癥狀完全消失，恢復正常工作；良，仍有腰部酸痛，對日常生活無影響；可，癥狀同前或輕度改變；差，癥狀加重。手術時間60～90 min，平均75 min。術中無神經根、硬膜損傷。無椎間隙感染。25例隨訪2～10個月，平均8個月。術后據三維CT斷：植骨塊愈合時問12～16周，平均15周，融合節段腰椎穩定性好。其中2例植骨融合失敗，與術后腰椎制動不足有關。療效：優18例，良2例，可5例，優良率80%。

3 討論

腰椎小關節面呈雙向結構，其前內側呈冠狀位，后外側呈矢狀位，能制約腰椎的前移，又是構成脊柱活動的重要結構［3］。腰椎小關節在一定的載荷作用下面積越小，應力越大，由此產生的小關節的退行性改變也越嚴重，椎間關節退行性改變直接導致腰椎節段性不穩［4］。趙必增等提出：小關節退變、不對稱與椎間盤變性有極明顯的相關性。臨床上間盤突出合并腰椎小關節不穩病例較多也直接證實這一觀點。單純摘除髓核往往不能有效緩解這類患者癥狀，需要同時植骨融合解決椎小關節不穩定。

由于本組病例同時有椎體、椎間盤的病變，筆者采用MED下微創手術，于同一切口下行間盤摘除及椎小關節植骨融合，解決神經壓迫和椎小關節的不穩。MED具有良好的遠期臨床效果，能有效治療神經癥狀，經MED下摘除突出的髓核組織、松解神經根，同時不剝離椎旁的肌肉，盡可能多地保留脊柱結構，最大限度地保持了脊柱后柱的穩定性，同時雙側椎體小關節減壓植骨融合，保證了脊柱的穩定性［5］，有效的治療了臨床癥狀。但是適應證選擇較嚴格，僅適用于單節段不穩和單節段間盤突出，不能治療多節段病變，且需要嚴格腰椎制動，本組病例中2例即是因腰椎活動較多，導致植骨吸收、融合失敗。

總之，通過顯微椎間盤鏡手術行間盤摘除、腰椎小關節間植骨融合治療腰椎間盤突出合并椎小關節不穩，療效確定，效果良好，可于臨床上采用。

［1］ 李曉峰，陸鐵軍．腰椎小關節退變的CT診斷．當代醫學，2010，16(18)：96-97．

［2］ 邱貴興，榮國威．骨科學，北京：中國協和醫科大學出版社，2002：302.

［3］ 丁漢軍，王海林．椎小關節變性與腰椎滑脫CT表現和聯系．中國臨床醫學，2004，11，(1)：108-110．

［4］ 陳其昕，陳維善，徐少文，等．下腰椎疾患的腰椎小關節角度變化規律及其臨床意義．中華骨科雜志，2000，20(1)：55-57．

［5］ Cohen IT．Using the visual analog scale．Anesthesiology，2004，100(6)：1621.