36例肺下葉基底段結核誤診分析

曹仕鵬 傅滿姣

肺結核的發病部位多位于近胸膜下通氣充足和氧分壓高的部位，如肺上葉的尖后段和下葉的背段，位于肺下葉基底段的結核較為少見，但近年來發現肺下葉基底段結核發生率增高，有文獻報道，國內肺下葉基底段占肺結核的1.9% ～5.3%［1］。因其在臨床上往往不易與肺部其他疾患鑒別，很容易造成誤診誤治，現將本科2009年1月至2012年4月收治的36例肺下葉基底段結核患者的臨床資料進行回顧性分析，籍以交流經驗，提高對肺下葉基底段結核的臨床診斷水平。

1 臨床資料

1.1 本組36例患者中，男性20例，女性16例，年齡18～66歲，平均年齡(40±2)歲。

1.2 單純肺下葉基底段結核10例，合并慢性支氣管炎3例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并支氣管擴張4例，合并哮喘3例，合并糖尿病8例，合并艾滋病2例，合并胸膜病變2例。

1.3 主要臨床癥狀:發熱3例，咳嗽、咳痰22例，咯血7例，胸痛2例，氣促2例。

2 檢查及診斷方法

2.1 痰標本檢查 36例患者初次痰涂片找抗酸桿菌均為陰性，后經反復多次集痰以集菌法查找抗酸桿菌陽性7例，痰快培有分枝桿菌生長10例。

2.2 影像學表現 1)5例患者攝全胸后前位片未發現異常，經加照側位片或攝胸部CT方發現肺下葉基底段有病灶。2)病灶位于右肺下葉基底段18例，左肺下葉基底段10例，雙肺下葉基底段8例。3)表現為支氣管炎型14例，病灶呈多發斑點片狀或結節狀，沿支氣管分布;空洞型8例，多為厚壁空洞，周圍有衛星灶;大片實變型10例，表現為大片狀陰影，邊界不清，密度不均;球型病灶4例，邊緣較清，密度均勻。

2.3 支氣管鏡檢查 26例患者行支氣管鏡檢查，經支氣管鏡灌洗、刷檢及活檢確診12例。

2.4 經皮肺穿刺活檢 經該方法確診肺下葉基底段結核者2例。

2.5 外科手術 2例患者經胸外科手術切除下肺病灶，標本病理證實為結核。

2.6 診斷性治療 12例患者經抗炎治療2周無效，予以診斷性抗癆治療后癥狀好轉，病灶吸收而確診。

3 結果

3.1 誤診疾病 誤診為支氣管肺炎10例，肺炎7例，肺膿腫4例，支氣管擴張3例，肺部腫瘤6例。

3.2 誤診時間 ＜15 d者8例，15～30 d 15例，＞30 d者13例，最長誤診時間15個月。

4 討論

隨著原發或繼發性免疫系統疾病增加，糖尿病和艾滋病患者的不斷增多，免疫抑制劑的應用，結核耐藥菌株的逐年增加，肺下葉基底段結核的發病率亦逐漸年增加［2］，但在臨床上肺下葉基底段結核極易誤診為其他肺部疾患。

4.1 誤診原因分析 ①臨床醫生的思維定勢:只記得肺結核好發于上葉尖后段和(或)下葉背段，發現肺下葉基底段有病灶多考慮為其他肺部疾患。②肺下葉基底段結核在臨床癥狀、體征及影像學上無特異性。③不重視查痰涂片找抗酸桿菌或痰涂片找抗酸桿菌檢查次數過少，本組7例痰涂(+)結核患者作痰涂片找抗酸桿菌檢查均在3次以上方有陽性結果。④放射學檢查不完善:只予患者作全胸正位片檢查，未見異常后未進一步加照側位片或胸部CT。⑤未重視或完善支氣管鏡檢查:本組36例肺下葉基底段結核患者有12例是經支氣管鏡灌洗、刷檢及活檢確診的。⑥由于患者一般情況差，無法耐受支氣管鏡、經皮肺穿刺的有創檢查協助確診。⑦由于醫生及患者顧慮較大，未及時行診斷性抗癆治療協助鑒別診斷。

4.2 減少誤診的對策 ①臨床醫生提高對肺下葉基底段結核的診斷意識，尤其對于原發性機體免疫功能低下，合并有糖尿病、艾滋病，或長期應用免疫抑制劑的患者，當發現其肺下葉基底段有病灶時，要想到結核的可能，及時完善結核方面的相關檢查。②要重視痰涂片找抗酸桿菌檢查，不能因一兩次痰涂片找抗酸桿菌陰性即過早地排除了肺結核的診斷。③CT掃描對診斷肺下葉基底段結核較胸片更有優勢［3］:因為肺部CT為胸部橫截掃描，無其他器官陰影遮蓋，亦無偽影，不會遺漏心臟、肋骨后面的肺下葉病灶。④影像學表現:病灶呈片狀浸潤影，密度不均，多沿肺紋理方向分布;肺下葉球形病灶或厚壁空洞，周圍可見衛星灶或對側有點狀播散灶，病灶內可見鈣化灶，有助于診斷肺下葉基底段結核。⑤支氣管鏡對非好發部位的結核診斷價值高［4］，且有報道支氣管鏡檢查后痰檢陽性率增高，可能是支氣管鏡對氣管的激惹作用［5］。⑥經皮肺穿刺活檢對肺部病灶的確診率高，盡可能避免開胸探查給患者帶來不必要的痛苦及減輕其經濟負擔［6］。⑦通過臨床及各項檢查而未獲得病原學、病理學依據時，可試行診斷性抗癆治療，如癥狀有改善，X片或CT示病灶陰影有吸收，對確定診斷有幫助。

［1］賀芳，王愛珠.肺下葉結核50例影像學分析.中國誤診學雜志，2008，8(3):675-676.

［2］董秋蘭，李艷明，等.67例下葉基底段肺結核誤診原因分析.北華大學學報(自然科學版)，2009，8(10):342.

［3］蔣德升，尚寧，等.CT/X線電視透視及B超引導下經皮肺穿刺活檢比較分析.臨床肺科雜志，2000，5(1):25-26.

［4］彭勃，全彩娟.纖支鏡對呼吸系統疾病臨床應用價值的分析.臨床肺科雜志，2004，9(4):347-349.

［5］朱元玨，陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社，2003:829-830

［6］朱周剛，劉芬，等.11例肺下葉基底段結核誤診分析.中國防癆雜志，2002，12(24):367.