邱保國研究員治療難治性高血壓經驗

羅繼紅，崔莉芳

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南鄭州450004)

邱保國研究員是第三批全國名老中醫藥專家，享受國務院政府津貼，從事臨床醫療與研究工作50余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結合，擅長采用中西醫結合方法治療高血壓病、腦血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭、各種心律失常及腫瘤等各種虛損雜病。現將邱保國研究員采用中醫理論辨證論治難治性高血壓的經驗，介紹如下。

1 難治性高血壓概念

根據2011年中國高血壓防治指南的標準:在改善生活方式的基礎上，運用了足量且合理聯合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓或頑固性高血壓［1］。

抗高血壓和降脂預防心肌梗死試驗(antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial，ALLHAT)研究指出:約27%的高血壓患者服用3種或3種以上的藥物仍不能控制高血壓，還被認為這一比例可能低估一般人群中難治性高血壓的患病率。根據美國2003—2005年的全國居民健康和營養狀況調查的資料分析，在接受治療的高血壓患者中，難治性高血壓的比例約占12.8%［2］。

2 難治性高血壓的病因分析

①老齡、病程較長。隨著年齡增加，動脈僵硬度增加，血管對血壓的緩沖能力下降，特別對單純收縮期高血壓的患者，血壓控制困難。如病程較長，往往對藥物產生耐受性，更增加治療難度。②糖尿病。胰島素抵抗是高血壓發生的重要危險因子，包括交感神經活性增加、血管內平滑肌增值和鈉水潴留增加。③腎實質性損傷。包括各種原因引起的腎損傷和腎炎。④睡眠呼吸暫停綜合征。⑤藥物因素。非甾體類消炎鎮痛藥(NSA1DS)阿司匹林和對乙酰氨基酚可導致水鈉潴留，可減低多種降壓藥物的療效。其他如甘草、麻黃、腎上腺固醇類藥、擬交感神經藥等亦可影響降壓效果。⑥肥胖。排鈉功能受損，交感神經活性增強，腎素－血管緊張素系統(RAS)激活等均參與了這一過程。⑦高鈉飲食。難治性高血壓患者每日攝鈉超過10 g。⑧長期焦慮或緊張狀態，睡眠不足。⑨大量飲酒和吸煙。⑩繼發性高血壓。繼發性高血壓是難治性高血壓常見的原因，如腎炎、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥所繼發的血壓升高。2010年臺灣地區心臟病學會高血壓防治指南指出:伴有糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中、確診冠狀動脈性心臟和頸動脈疾病、腹主動脈瘤的患者為高危患者［3］。

3 病因病機

高血壓病屬中醫學“眩暈”“頭痛”“肝陽”范疇，主要表現為頭痛、頭暈。其根本原因:①情志過級。憂郁惱怒，長期精神緊張而傷肝，肝郁不疏，肝氣郁結而化熱;肝為剛臟，喜條達，易生風化火，肝熱上沖致血壓高。《素問·至真要大論》早有“諸風掉眩，皆屬于肝”的論述。②飲食失調。嗜酒無度，過食肥甘，損傷脾胃，以致健運失司，水濕內停，積聚生痰，痰濕中阻，清陽不升，濁氣不能下降，升降失調，濁氣上攻，郁熱化火，血壓升高，可眩暈、頭痛。③內傷虛勞。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若久病體虛或年高腎病虧虛，髓海不足，無以充盈于腦，均可導致髓海空虛，血壓升高，發為眩暈。《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛眩冒，目無所見，懈怠安臥。”如腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動，亦可致血壓高，發為眩暈。

4 辨證論治

4.1 肝陽上亢證

癥見頭痛頭暈，口干口苦，失眠多夢，遇煩惱郁怒加重，顏面紅，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。病機為肝陽風火、上擾清竅，治宜平肝潛陽、清熱熄風。處方:天麻 15 g，靈磁石(先煎)30 g，鉤藤 15 g，夏枯草15 g，菊花 10 g，生石決明(先煎)15 g，梔子 10g，牛膝12 g，牡丹皮 10 g，白芍 12 g，生地黃 10 g。1 d 1劑，水煎400 mL，每次200 mL，早晚溫服。

方中以天麻、靈磁石、鉤藤、生石決明為主，平肝潛陽，祛風通絡，熄風止痙降壓;夏枯草、梔子，加上述用鉤藤，清熱平肝，可加強熄風降壓作用;白芍、生地滋陰柔肝;牛膝逐瘀通絡，補肝腎，引血下行，與上藥配伍增強降壓能力。本方苦寒藥較多，加用生地黃可使苦寒藥不致傷陰。

4.2 陰虛陽亢證

癥見頭暈頭痛，耳鳴眼花，失眠多夢，四肢麻木，腰腿酸軟，舌質紅或暗紅，少津，苔薄白，脈沉細。病機為肝腎陰虛、肝陽上亢，治宜滋陰潛陽。處方:天麻 15 g，鉤藤 15 g，炒黃芩12 g，干地龍10 g，生地黃10 g，牛膝15 g，生杜仲15 g，桑寄生12 g，菊花10 g，玄參15 g，葛根12 g。服法同上。

本證因下虛上實，即肝腎陰虛，肝陽上亢或挾痰瘀所致，又“陰虛生內熱”，故每見肝火上沖之象。方中天麻、鉤藤平肝熄風;黃芩炒后苦寒之性大減，配用菊花清熱、瀉肝火降壓;生杜仲、桑寄生補肝腎通絡;牛膝補肝腎、通經行瘀，引藥下行，加強降壓之力;葛根活血解肌，干地龍通絡;生地黃、玄參滋陰而助君潛陽之力，既可潛降陽亢，又可制肝火上沖之勢，陰充肝火自熄。

4.3 痰濕阻逆證

癥見頭暈頭懵，頭重如裹，心煩胸悶，惡心痞滿，食少多寐，便溏，苔白膩，或厚而無津，脈弦滑或濡滑。病機為痰濕中阻、上蒙清竅、清陽不升，治宜化痰熄風、健脾祛濕。給予半夏白術天麻湯加減，處方:半夏 10 g，橘紅 6 g，茯苓 15 g，白術 10 g，天麻12 g，鉤藤 12 g，白蒺藜12 g，澤瀉30 g，薏苡仁15 g，竹茹10 g，車前子15 g。服法同上。

方中半夏、天麻化痰熄風;白術、茯苓祛濕，加鉤藤、白蒺藜以加強熄風平肝抑陽作用;澤瀉、茯苓祛濕，以治生痰之源;橘紅理氣化痰，痰飲是眩暈的重要致病因素，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”故本方重用澤瀉，利水滲濕，領水飲之氣下走;白術健脾燥濕，以化飲邪，有崇土制水之妙，并用薏苡仁、車前子以加強利濕降壓之效;竹茹清熱化痰，除煩降逆。

4.4 沖任失調證

癥見頭暈耳鳴，煩躁易怒，手足心熱，記憶力減退，心慌失眠，月經失調，舌質紅，苔白，脈弦細或弦數。病機為沖任失調、虛不固攝，治宜調理沖任。給予補腎二仙湯加減，處方:仙茅10 g，淫羊藿10 g，黃柏 10 g，知母 10 g，當歸 10 g，巴戟天 10 g，夏枯草12 g，白蒺藜 12 g，白芍 12 g，合歡皮 15 g，夜交藤20 g，柴胡10 g。服法同上。

仙茅、淫羊藿、巴戟天溫陽補腎，以補先天之本;黃柏、知母滋陰清熱，以瀉相火;當歸調理充任;本病常有頭暈、頭脹，加夏枯草、白蒺藜以瀉肝火平肝陽，治頭暈頭脹;患者常夾有氣滯肝郁，故方中可加柴胡、白芍，以達疏肝理氣之效;合歡皮、夜交藤可治心煩失眠、平抑煩躁易怒。

5 小結

難治性高血壓是一種特殊類型的高血壓，常伴有較嚴重的靶器官損傷和高發心血管風險，單純西醫治療存在許多不足。邱老根據該病的特點，結合自身五十余載治療難治性高血壓的臨床經驗，在中醫理論和高血壓個體化治療原則指導下，辨證分型使用中藥，臨床效果獨特，在血壓達標率、減少西藥用量和中藥增效減毒、改善血壓變化節律、改善血管結構和功能、預防高血壓病并發癥、提高患者生活質量方面等方面顯示出明顯的優勢，完全符合當前“聯合用藥、個體化”的高血壓治療的新理念。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701 －743.

［2］高進平，李華.難治性高血壓診治對策［J］.中國實用內科雜志，2012，32(1):8.

［3］Chern－En Chiang，Tzung－Dau Wang，Yi－Heng Li，et al.2010年臺灣心臟病學會高血壓管理指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19(1):9 －23.