辨證分型治療0級糖尿病足60例

王國強

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南鄭州450000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)最早是由Oakley在1956年提出。1995年，中國第一屆糖尿病足學術會議將其定義為由于糖尿病血管、神經病變引起下肢異常的總稱，因合并感染引起肢端壞疽，稱糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病足發展的一個嚴重階段［1］。糖尿病足的分級是評估患者預后的重要方法。國際上最常用的是Wagner分級法，其特點是關注潰瘍的深度和是否存在骨髓炎或壞疽，分為5級［2］。0級糖尿病足屬高危因素，但尚未潰爛，中醫學認為其屬“血痹”范疇。在此階段積極治療，可有效緩解病情進展。2010年1月—2012年12月，筆者采用中醫藥治療0級糖尿病足病60例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院周圍血管及內分泌科0級糖尿病足住院患者60例，男34例，女26例;年齡最大80歲，最小43歲，平均(61.7±9.5)歲;糖尿病病程最長30 a，最短為2 a，平均(15.14±7.19)a;足部麻木25例，足部腫痛19例，下肢水腫17例，足部皮膚潮紅18例，足部發涼42例，足部灼熱18例。

2 病例選擇標準

2.1 中醫辨證標準

按照《中醫病證診斷療效標準》［3］。

2.2 西醫診斷標準

按照參考文獻［4］標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合糖尿病診斷標準。②有肢端血管缺血和(或)神經病變的臨床表現和體征。③有發生足潰瘍的危險因素，但未見潰瘍。④踝－肱血壓比值ABI小于0.9以下。⑤多普勒超聲檢查:提示肢端血管變細，血流量減少。⑥動脈血管造影:CTA及MRA提示血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現。⑦電生理檢查，可見周圍神經傳導速度減慢或肌電圖、體感誘發電位異常改變。⑧X線檢查:可見骨質疏松脫鈣，骨質破壞或關節病變，手足畸形及夏科關節等改變。具備前3條，并結合后4～8條中任何1條即可被納入確診病例。

3.2 排除病例標準

①不符合納入標準或資料不全者;②妊娠或哺乳期婦女;③近3個月有嚴重心、腦、肝、腎等并發癥，或合并有其他嚴重性疾病及精神病者;④未按規定服藥，無法判定療效者;⑤對本藥不耐受，出現藥物不良反應者。

4 辨證分型

4.1 氣陰兩虛、脈絡瘀阻型

患肢麻木、疼痛，狀如針刺，夜間尤甚，痛有定處，或間歇跛行，舌質淡暗或瘀斑，苔白，脈細澀，趺陽脈減弱或消失。

4.2 濕熱困脾、瘀血阻絡型

頭身困重，形體肥胖，胸悶，肢倦，大便不爽，小便黃，足部灼熱、紅腫、疼痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數，趺陽脈減弱或消失。

4.3 脾腎陽虛、經脈不通型

腰膝酸軟，畏寒肢冷，健忘，耳鳴，大便稀，小便清，足部發涼、麻木、疼痛，舌淡暗，脈沉細澀，趺陽脈減弱或消失。

5 治療方法

①氣陰兩虛、脈絡瘀阻型，治宜益氣養陰、溫通血脈，給予黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成:黃芪30 g，桂枝15 g，芍藥15 g，生姜12 g，大棗5 枚，麥冬15 g，生地黃15 g，當歸15 g，川芎15 g，紅花12 g，雞血藤25 g。水煎溫服，1 d 2次。②濕熱困脾、瘀血阻絡型，治宜化濕清熱、活血化瘀，給予黃連溫膽湯加減。藥物組成:黃連12 g，茯苓25 g，半夏9 g，陳皮 15 g，枳實 12 g，竹茹 15 g，牡丹皮 12 g，赤芍12 g，地龍12 g，穿山甲6 g。用法同上。③脾腎陽虛、經脈不通型，治宜溫陽通脈、補脾益腎，給予金匱腎氣丸加減。藥物組成:熟地黃25 g，山藥15 g，山茱萸 12 g，黃精 15 g，枸杞子 15 g，三七粉 3 g，桂枝12 g，制附子6 g，地龍12 g，穿山甲6 g。用法同上。

6 療效判定標準

參照《消渴病(糖尿病)中醫分型辨證與療效評定標準》［5］制訂。顯效:臨床癥狀消失，空腹血糖降至正常范圍，能自由活動。有效:足部麻木、腫痛減輕，臨床癥狀明顯好轉，空腹血糖基本降至正常。無效:臨床癥狀無減輕，血糖未被控制，病情依舊或加重。

7 結果

顯效12例，有效31例，無效17例，有效率占71.7%。

8 討論

糖尿病足屬中醫學“消渴”“脫疽”“血痹”范疇。趙佶敕《圣濟總錄·消渴門》曰:“消渴者，……久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽。”醫圣孫思邈在《備急千金要方》記載:“消渴之人，愈與未愈，常須思慮有大癰，何者?消渴之人，必于大骨節間發癰疽而卒，所以戒之在大癰也，當預備癰藥以防之。”還提及“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，指出用藥物預防消渴并發瘡癰。糖尿病足沒有發生潰瘍，癥見麻木、痹痛，辨屬“血痹”，如《金匱要略·血痹虛勞》曰:“血痹陰陽具微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”

現代醫學認為:糖尿病足的發病與糖尿病并發血管病變、神經病變、感染及多種誘因有關。其病理基礎是動脈粥樣硬化、毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增生、血液黏稠度增加、中小動脈管腔狹窄或阻塞、微循環發生障礙，致使組織器官缺血、缺氧及同時并發神經病變等造成壞疽。國際糖尿病足病工作組(IWGDF)將糖尿病足定義為糖尿病患者踝以下累及全層皮膚的創面，而與這種創面的病程無關［6］。正如上述 IWGDF有關糖尿病足的定義指出，Wagner分級中0級只是糖尿病足的前期狀態。該前期狀態包括多種糖尿病足病的危險因素，如周圍神經和血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形(如鷹爪足、Charcot足)、胼胝、視力嚴重減退、合并腎臟病變、糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的足保護者。國際糖尿病聯盟發布的2005年世界糖尿病日的口號是“糖尿病與足保護(Diabetes and Foot Care)”。糖尿病截肢患者中至少有50%是屬于可以防止的;但包括一些內分泌專科醫師在內的相當多的醫務人員對糖尿病足潰瘍的了解還不夠［7］。2004年，全國14所三級甲等醫院協作，調查了634例糖尿病足患者，其中男366例，女268例;年齡平均(65.65±10.99)歲，70～80歲組足病發生率最高，達37.60%;386例患者合并足潰瘍，70%合并感染;平均住院費用為(14 906.35±7 071.72)元［8］。表明:①我國糖尿病足病常見于老年人，尤其是文化程度低、經濟條件差者;②足病的醫療費用高;③70%足病患者合并感染，多數為Wagner l～2級，潰瘍多數為1～2處。有39%的患者沒有足潰瘍，屬于0級，這部分患者只要治療得當，就能夠預防或延緩足潰瘍的發生和發展。

［1］谷涌泉.糖尿病足病診療新進展［M］.北京:人民衛生出版社，2006:45－46.

［2］Wagner FW.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2(2):64 － 122.

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:53.

［4］李仁明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法和診斷標準［J］.中國糖尿病雜志，1996，4(2):126.

［5］呂仁和，張發榮，高彥彬.消渴病(糖尿病)中醫分型辨證與療效評定標準［J］.中華中醫藥雜志，1993，8(3):54－56.

［6］Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.International Consensus and pacrtical guidelines on the management and the pervention of the diabetic foot.Ineternational Working Gorup on the Diabetic Foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl 1):S84 －S92.

［7］許樟榮.糖尿病足病變的分類與診治進展［J］.內科急危重癥雜志，2002，8(1):32.

［8］王愛紅，趙堤，李強，等.中國部分省市糖尿病足調查及醫學經濟學分析［J］.中華內分泌代謝雜志，2005，21(6):496－499.