促進藥學本科生溝通交流能力的研究

雷英杰 丁玫 劉玉明

（天津理工大學化學化工學院，天津 300191）

作為20世紀70年代提出的一種全新理念，“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式要求以患者為中心理解患者，而藥學服務(wù)的核心正是為患者提供安全、有效、經(jīng)濟、合理的藥物治療，達到身心全面康復目的。顯然，現(xiàn)代醫(yī)學模式對于藥學人員的知識體系提出了更高的要求，除了堅實的藥學專業(yè)知識，良好的臨床交流溝通技能也成為必須具備的基本能力[1]。因此，加強執(zhí)業(yè)藥師與患者的交流能力，提高藥師與醫(yī)護人員的溝通技巧，有助于增加患者對藥師的信任，有助于提高藥師自身的情緒控制能力，更有利于培植和建立相互信任和彼此尊重的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)改善患者的生活質(zhì)量。

目前，國外很多藥學教育機構(gòu)十分重視藥學專業(yè)學生溝通能力的培養(yǎng)，包括制定相對完善的授課體系和評估標準。相比之下，我國高等藥學本科教育在這方面尚無系統(tǒng)化的培訓課程，學生的溝通能力存在一定的不足和缺陷。如何適應(yīng)新形勢的要求，強化學生“以病人為中心”的醫(yī)學理念，培養(yǎng)學生的人際交往能力和臨床交流溝通技巧，為以后提供高水平的藥學服務(wù)奠定基礎(chǔ)？本文試從藥學專業(yè)課程教學改革角度，就強化藥學生的臨床交流溝通技巧等方面，談?wù)勛约旱睦斫夂腕w驗。

1 引入臨床藥學溝通技巧的培訓內(nèi)容，制定相應(yīng)的教學目標

臨床藥學溝通是藥師在提供藥學服務(wù)過程中，借助語言、舉止和神態(tài)等方式與患者進行信息和情感交流，與醫(yī)生、護士進行溝通合作所體現(xiàn)的技能。臨床溝通能力是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，藥師和患者之間的有效交流可以達到相互尊重、相互信任，和其他醫(yī)務(wù)工作者的高度溝通可以提高工作效率，并能夠順利實現(xiàn)預(yù)想的目標。

1.1 國外臨床藥學溝通能力的培養(yǎng)方式

國外醫(yī)學和藥學院校都非常重視培養(yǎng)醫(yī)學生和藥學生的交流溝通能力，通過開設(shè)人際交流系列課程，培養(yǎng)學生有關(guān)臨床溝通的理論知識和技能。例如，美國醫(yī)學院協(xié)會1999年制訂的醫(yī)學生交流能力培養(yǎng)目標明確指出，第一、二學年，培養(yǎng)醫(yī)學生在醫(yī)學性接觸時識別影響交流的人際和環(huán)境因素，熟悉醫(yī)師的交流工作內(nèi)容打好與交流工作內(nèi)容有關(guān)的能力及策略基礎(chǔ)；第三、四學年，學習如何處理臨床實踐中碰到的困難局面及話題，培養(yǎng)與家庭成員交流的技巧和策略，培養(yǎng)與醫(yī)療同行及醫(yī)療組其他成員的交流技巧和策略[2]。臨床藥師培養(yǎng)計劃也將《與患者溝通》、《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等課程作為藥學教育的必修課程，旨在培養(yǎng)藥師的臨床溝通基本知識和技能[3]。比如，如何建立良好的人際交流過程，如何運用溝通技巧從患者及其家屬那里獲得有用信息，如何鼓勵患者表達自己的情感，如何妥善處理患者與醫(yī)生觀點不同時的矛盾并促使最終達到一致意見，如何妥善處理與其他醫(yī)護人員之間的沖突等各種策略，使學生能清晰準確表達對不同患者情況實施藥學服務(wù)的過程和結(jié)果。

以應(yīng)對患者的不滿來說，Ruth E等[4]編著的Pharmacy Student Survival Guide就提供了這么一個簡單的案例：諾道夫先生正拿著處方在藥房門口等候取藥，忽然他嘟噥了一句：“處方上的藥品這么貴，沒準藥師又賺了一筆。”你正在審核藥方之際，聽到這句抱怨的話，該做什么反應(yīng)？教材提供了8種回應(yīng)的方式：

①評判型——您不該抱怨，諾道夫先生，這些藥物有助于你身體康復。

②安慰型——您不用擔心，諾道夫先生，我肯定您會解決的。③探究型——您每月花的醫(yī)藥費用是多少？④泛化型——每個人有時都會有同感，或我自己看病也會有同感。

⑤轉(zhuǎn)移型——哦，您的處方藥品馬上就好。

⑥建議型——您應(yīng)該找一個更好的健康保險公司，能夠支付處方藥物費用的公司。

⑦理解型——我很理解您對于醫(yī)藥費用太高的感受。

⑧同情型——的確，試圖支付所有的醫(yī)藥費和其他生活費肯定令人不開心。

面對這些不同的回答方式，學生需要思考和分析每一種反應(yīng)方式的特點，以及可能帶給患者的感受。比如，對于評判型回答，言外之意患者不應(yīng)該有這種想法和感受。安慰型出發(fā)點是好的，但也只是虛假的保證，通常是人們無話可說時候的反應(yīng)。探究型通常會由一個問題引發(fā)額外的信息。不回應(yīng)患者的話語，盡可能迅速轉(zhuǎn)移話題，或者泛化患者的感受等，這些類型的信息反饋要么無視患者的感受，可能導致患者不愿再袒露自己的想法；要么會轉(zhuǎn)移話題，偏離以患者為中心的主題。只有站在患者的角度理解患者的擔心和抱怨，并分析判斷造成這種不良情緒感的原因，才有利于培植和建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，便于為患者提供安全合理有效的藥物服務(wù)。

1.2 我國藥學生缺乏臨床溝通技能的培養(yǎng)

我國高等醫(yī)學院校對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)尚處于初步階段，只有部分醫(yī)學院校將這方面的課程納入必修課程，例如南京醫(yī)科大學組織全國5家著名醫(yī)藥院校專家編寫的全國第一部醫(yī)患溝通方面的統(tǒng)編教材《醫(yī)患溝通學》，并于當年首次對臨床醫(yī)學專業(yè)開設(shè)醫(yī)患溝通課程[4]。遺憾的是，高等藥學專業(yè)則一直偏重于藥品的實驗研究與生產(chǎn)技術(shù)，忽視面向患者指導用藥所需要的臨床藥學專業(yè)知識，很少將臨床溝通知識作為獨立的課程來開設(shè)，更談不上注重溝通、信息給予及換位思考等方面的知識和技能。藥學高等教育的這種偏差，很大程度上影響了藥學生的執(zhí)業(yè)素質(zhì)和藥師的藥學服務(wù)水平。

1.3 引入臨床藥學溝通課程，制定合理的教學目標

有必要對藥學專業(yè)的課程設(shè)置進行適當?shù)恼{(diào)整，引入溝通技巧的培訓內(nèi)容，制定臨床藥學溝通能力的教學目標，引導學生熟悉和掌握如何運用有效的溝通策略。比如，教師可以借鑒《卡爾加里-劍橋觀察指南（Calgary-cambridge Observation Guide）》的一些指標[5]作為藥學專業(yè)臨床溝通環(huán)節(jié)的培養(yǎng)方案。該指南是由Suzanne Kurtz和Jonathan Silverman在1996年根據(jù)科學的心理學理論設(shè)計的，涉及7個一級指標、18個二級指標和71個三級指標，旨在為劃定臨床溝通能力的范圍，給醫(yī)學教育提供研究和開展臨床溝通能力課程構(gòu)建基礎(chǔ)框架。觀察指南的一級指標，包括開始談話、收集患者信息、保證談話的邏輯性、建立友好關(guān)系、解釋病情和診療計劃、結(jié)束談話、回答患者問題等方面。在進行授課時，教師可以選擇某一部分指標作為教學大綱，具體指導學生如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以此來逐步培養(yǎng)學生的臨床溝通能力。

2 借助臨床藥學案例討論的教學方式，建立比較完整的教學體系

2.1 制定完善的臨床藥學溝通課程教學體系

按照布魯姆教育目標的分類[6]，教育目標分為認知領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域和情感領(lǐng)域三方面，這三個方面相互滲透,每個領(lǐng)域有多個亞層，子類間具有層次性，學習過程由下層向上層發(fā)展，下層目標是上層目標的支撐，這樣就使學習目標具有連續(xù)性和累積性。因此，臨床溝通課程的教學體系應(yīng)該包括知識、技能和態(tài)度三方面的內(nèi)容，建構(gòu)系統(tǒng)連貫的教學框架。認知領(lǐng)域的教學是讓學生熟悉標準化的臨床信息和交流內(nèi)容，掌握一些積極應(yīng)對和妥善處理影響患者健康的人際關(guān)系和沖突的技巧和策略。交流技能要求學生對不同生活背景、不同教育程度的患者采用不同的溝通方案，能夠借助口頭和書面表達方式清晰地敘述患者的情況，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間不同看法和觀點分歧，與患者最終達到一致意見。情感領(lǐng)域則涉及學生的態(tài)度和情緒，讓學生學會理解患者的心理需要，能夠利用交談技巧讓患者和家屬接受和依從治療方案，始終保持謙虛的態(tài)度和參與的責任感。

2.2 選擇適合于臨床藥學溝通課程的教學方法

美國醫(yī)學院協(xié)會對144所醫(yī)學院校開展醫(yī)學交流技能教學與評估的調(diào)查，結(jié)果顯示大約有85.4%的院校采用討論、觀察和實踐相結(jié)合的方法進行教學，主要措施是小組討論或研討會、講演、學生與模擬患者的交談以及學生與真實患者交談。所以，臨床溝通課程的組織教學活動，包括課堂教學、模擬患者教學、角色扮演法、小組討論法、案例討論等不同的教學方法。

2.3 案例教學對臨床藥學溝通能力的影響

考慮到目前高等藥學院校現(xiàn)有的專業(yè)課程設(shè)置及師資力量，認為對于藥學本科生的臨床溝通培訓，最好采用案例分析的教學方式，將抽象枯燥乏味的理論知識通過具體的臨床溝通案例展示。例如，有患者家屬要求停止使用抗生素，談話從以下抱怨開始：“我不相信我的丈夫需要這樣的治療，這些抗生素純粹是多余”，“你為什么不能制止醫(yī)生濫用抗生素?”，“假如你是患者，你愿意這樣生活嗎?”，“難道你認為這是正確的?”作為臨床藥師，你如何記錄你們的談話內(nèi)容，確切地說如何運用臨床溝通課程所學習的理論知識，回答下列問題：①考慮患者及其家屬的教育背景，你的談話內(nèi)容是否會涉及較多的醫(yī)學術(shù)語?②哪種類型的信息反饋對解除他（她）的顧慮最為有效?③如何體現(xiàn)你對患者的關(guān)懷，即尊重他（她）的心理變化并給予治療信心?當然，你還需要考慮如何撰寫書面報告，如何向同事介紹病例，如何同醫(yī)生商討和制定治療計劃等。

大體說來，臨床溝通的案例教學旨在借助具體的情景再現(xiàn)，幫助學生熟悉和掌握諸如判斷推理、引導話題和歸納總結(jié)等必要的臨床溝通技巧，培植和提升學生應(yīng)對藥學服務(wù)實踐的交流能力。因此，在教學過程中，教師應(yīng)該顧及教學體系的全面性和完整性。比如，除了講解人際交流的一般原則，需要傳授藥學服務(wù)涉及的一些臨床溝通基本技能，諸如尊重患者的隱私，恰當?shù)厥褂脙A聽技巧，有效使用開放性問題充分獲知與疾病相關(guān)的信息，使用語言性和非語言性溝通技巧，與患者共同制定藥學監(jiān)護計劃，協(xié)調(diào)患者和醫(yī)生的分歧等。教師在授課時通過設(shè)問-討論-總結(jié)的教學環(huán)節(jié)，有意引入一些典型的臨床溝通具體案例，盡量包括病史收集、病情發(fā)展、協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、治療計劃以及與醫(yī)療小組內(nèi)部溝通等內(nèi)容，從理論知識、基本技能和職業(yè)態(tài)度等不同角度將理論知識和臨床實際聯(lián)系起來，有助于調(diào)動學生的積極性和主動性。

2.4 分階段開設(shè)臨床藥學溝通的相關(guān)課程

對于藥學專業(yè)臨床溝通課程的開設(shè)，可以參考實踐教學的模式，由專職教師和臨床藥師共同承擔教學任務(wù)，比如教師負責基礎(chǔ)理論知識的傳授，有經(jīng)驗的臨床藥師負責見習或?qū)嵙暯虒W。至于學時和開設(shè)時間，認為最好是分年級分階段進行，比如在大一、大二學年開設(shè)人際溝通學，使學生熟悉和掌握影響人際溝通的一般因素；大三學年開設(shè)臨床心理學，使學生了解患者的心理和情緒特點，掌握心理咨詢的基本技術(shù)和方法；等學生系統(tǒng)接觸藥學專業(yè)課程之后，大四上學期開設(shè)臨床溝通學，強化藥學服務(wù)的核心技巧，尤其是病史采集、問診評估、應(yīng)對患者質(zhì)疑等過程，同時利用學期中間長假的機會，組織學生去醫(yī)院藥房或社會藥店見習實踐，充分利用醫(yī)院教學優(yōu)勢使學生深刻體會“以患者為中心”的溝通準則。

3 借鑒醫(yī)學生臨床溝通能力的評估手段，建立藥學生溝通能力的評價方式

3.1 國內(nèi)外關(guān)于臨床溝通技能的培養(yǎng)要求

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)學和藥學教育提出了新的要求，加強臨床溝通技能培養(yǎng)和評價成為高等教育的重要任務(wù)之一。2001年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（WFME）明確指出[7]：“醫(yī)學院必須明確并在課程計劃中安排適量的行為科學、社會科學、醫(yī)學倫理學和衛(wèi)生法學，使學生具有良好的交流能力，做出正確的臨床決策和進行合乎倫理道德的實踐”。我國的臨床醫(yī)學專業(yè)教育在2003年《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》中提及臨床醫(yī)學學生畢業(yè)實習結(jié)束時應(yīng)該達到具有有效與患者溝通的能力，2008年制定的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》進一步明確了醫(yī)學生“應(yīng)具有有效交流的能力”，強調(diào)了培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的重要性。

3.2 參照醫(yī)學生的教育模式構(gòu)建藥學生臨床溝通能力的評價體系

近年來，國外開始關(guān)注對藥學生臨床溝通技能的研究，國內(nèi)對于臨床藥師與患者溝通交流技能方面的研究報道也有一些，但評價體系尚不成熟。因此，可以參照醫(yī)學生臨床溝通能力的教學經(jīng)驗，從態(tài)度、知識和技能等方面來指導和建立藥學生的溝通能力的評價體系。比如，標準患者法[8]由經(jīng)過標準化培訓者扮演特定的患者角色，模擬癥狀、體征和情緒等特定醫(yī)學問題，讓學生在溝通中收集患者的病情，并且回答標準患者的提問，學生的溝通能力由標準患者根據(jù)一定的標準進行評價，是一種常見的臨床溝通能力的評價方法。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[3]，即通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力，由于使用同一指標對每個學生進行評價，增強了實際操作性。再如觀察法，利用臨床專家設(shè)計的圖片和視聽材料，要求學生找出關(guān)于情感狀況的臨床肢體語言信息，并對被觀察者的溝通行為各個方面進行評價，以此來考察學生對溝通認知領(lǐng)域的掌握情況。

3.3 結(jié)合實際情況制定藥學生臨床溝通能力的考核方式

借鑒國外藥學教育的成功經(jīng)驗，結(jié)合實際的教學情況，認為可以借用醫(yī)學生臨床溝通能力的量表評價手段[9]，建立藥學生溝通能力的考核方式。比如，可以采用自評、學生評價和教師評價3種類型，采用“是與否”或者分數(shù)（如 0～4分）來記錄和評價行為。在具體操作過程中，由臨床藥師和指導教師共同選擇合適的素材，利用患者角色模擬方式，在有限的時間內(nèi)要求學生釆集病史、整理資料和完成藥歷報告。如果教學設(shè)備完善，還可以在無老師監(jiān)督下用錄像機記錄學生的問診過程，再由2名教師根據(jù)錄像帶情況間接性地分析考評，這對溝通能力的考核更為客觀真實。

4 結(jié)語

作為藥師人才的搖籃，高等藥學本科教育應(yīng)該有計劃的開設(shè)臨床溝通技能的教學環(huán)節(jié)，從全面收集病史資料、有效協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面加強藥學生臨床溝通能力的培養(yǎng)，提升學生的綜合能力和藥學服務(wù)水平。

[1]張方，張東.現(xiàn)代藥學教育發(fā)展趨勢初探[J].藥學教育，2005，21（1）：6-8.

[2]Association of American Medical College.ReportⅢContemporary Issues in Medicine：Communication in Medicine[R].Washington， DC：Association of American Medical College，1999.

[3]王勁，戴肖黎.美國醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及啟迪[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2005，3（3）：166-167.

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[9]程全，鄧云龍，李皇保，等.醫(yī)學生醫(yī)患溝通行為量表的編制[J].中國高等醫(yī)學教育，2009 （10）：8-9.