胰管支架植入對伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌止痛效果的臨床研究

高飛 麻樹人 張寧 張迎春 趙云峰 艾美娜 趙勇 劉志新 張援 李昊然 宮照杰 劉寶軍

·論著·

胰管支架植入對伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌止痛效果的臨床研究

高飛 麻樹人 張寧 張迎春 趙云峰 艾美娜 趙勇 劉志新 張援 李昊然 宮照杰 劉寶軍

目的探討胰管支架治療伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌患者疼痛的療效。方法對55例伴有黃疸和疼痛的晚期胰腺癌患者行內鏡下逆行胰膽管造影、膽管支架和胰管支架內引流術。觀察術前及術后血淀粉酶活性、肝功能指標的變化，記錄患者疼痛的視覺模擬量表(VAS)評分、疼痛緩解率、生活質量評分(KPS)及相關的并發癥。結果術前患者的總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、淀粉酶水平分別為(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，術后1周分別為(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L，除淀粉酶外的其余指標均顯著降低(P值均<0.05)。術前VAS、KPS分別為(6.53±1.87)、(39.23±10.55)分，術后1周分別為(2.09±0.89)、(72.99±17.60)分，差異具有統計學意義(P值均<0.05)，3個月后評分分別為(4.08±1.31)、(52.39±12.95)分，與術前相比差異亦有統計學意義(P值均<0.05)。術后1周及1、3個月的疼痛緩解總有效率分別為76.4%、73.1%、42.9%。術后出現膽管支架移位1例，膽管支架阻塞12例，高淀粉酶血癥2例。無嚴重并發癥。患者的平均生存時間為199 d。結論胰管支架植入能安全有效地緩解伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌患者疼痛癥狀，提高生活質量。

胰腺腫瘤； 胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 支架； 疼痛

胰腺癌的發病率在世界范圍內呈逐年上升趨勢，其惡性程度高，局部發展快[1]。隨著腫瘤的生長，約70%的胰腺癌患者會出現梗阻性黃疸，50%以上患者出現腹部疼痛[2]。因此，在晚期胰腺癌的治療中解除黃疸和改善疼痛尤顯重要。現將55例行ERCP胰管支架術治療晚期胰腺癌疼痛的患者的研究結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2012年1月期間沈陽軍區總醫院收治的55例胰腺癌病例納入研究。納入標準：疼痛視覺模擬量表(VAS)評分≥4分；入選前未接受過放、化療；MRCP或CT提示膽總管擴張和主胰管擴張；未使用過止痛藥。5例經組織病理學檢查(剖腹探查活檢3例，細針穿刺活檢2例)證實為胰腺癌，50例根據臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查做出診斷。ERCP證實所有病例膽總管胰腺段明顯狹窄，48例胰頭部主胰管狹窄并近端主胰管擴張，7例胰頸部主胰管狹窄并近端主胰管擴張。

二、手術器械及治療方法

ERCP檢查選用JF-240、TJF-260V電子十二指腸鏡(Olympus公司，日本)。采用標準ERCP造影導管，標準十二指腸乳頭切開刀(Olympus公司，日本)，0.025 inch超滑親水導絲(Olympus公司，日本)，0.035 inch黃斑馬導絲(Boston公司，美國)，膽管及胰管擴張探條(Cook公司，美國)，7.0 Fr、8.5 Fr、10.0 Fr一體式膽管塑料支架(Boston公司，美國)，5 Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美國)，金屬膽管引流支架(Boston公司，美國)，高頻電發生器ERBE ICC200(德國)。造影劑為碘海醇注射液(揚子江藥業，中國)。支架長度視胰管狹窄遠端至乳頭開口處距離而定。

所有患者均常規行ERCP檢查，膽胰管狹窄段先行探條擴張術，插入導絲通過胰管狹窄段，沿導絲推入支架，支架遠端應越過胰管狹窄段0.5～1.0 cm。同上述步驟推入膽管支架，退出導絲及內鏡，攝片留取資料，術畢。

三、觀察指標及療效判定

術前、術后檢測血總膽紅素、直接膽紅素、淀粉酶及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(AKP)水平。術前、術后記錄患者腹痛的VAS評分及生存質量評分(KPS)。詳細記錄與ERCP操作相關的并發癥，如出血、發熱、高淀粉酶血癥、胰腺炎、支架移位等。術后1周及1、3個月通過門診進行隨訪，隨訪截止至患者死亡。

腹痛療效判定： 無痛為完全緩解(CR)；疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾為部分緩解(PR)；疼痛較治療前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾為輕微緩解(MR)；疼痛無減輕為無效(NR)。CR+PR為總有效率。

KPS：一切正常，無不適或其他癥狀計100分；能進行正常活動，有輕微癥狀計90分；勉強可以進行正常活動，有一些癥狀或體征計80分；生活能自理，但不能維持正常活動或工作計70分；生活偶需幫助，但能照顧大部分個人的需求，計60分；需要很多幫助和經常的醫療護理計50分；嚴重失去生活能力，需要特別照顧和幫助計40分；嚴重失去生活能力，需住院，但暫時無死亡威脅計30分；病重，需要住院和積極的支持治療計20分；垂危計10分；病死計0分。

四、統計學處理

結 果

一、一般情況

57例患者入選本研究，其中55例患者接受ERCP、膽管內引流術及胰管內引流術；2例因胰管插管未成功接受單純膽管內引流術而被剔除。55例患者中，男性34例，女性21例，年齡32～87歲，平均(70±17)歲。主要臨床表現：50例為上腹部和(或)腰背部疼痛，3例為腰背部疼痛，2例為混合性疼痛。其中19例次患者進食后疼痛加重，39例次患者仰臥位時疼痛加重；所有患者均出現不同程度黃疸；39例伴有食欲減退；51例體重減輕。48例腫瘤位于胰頭部，7例位于胰頸部。

二、治療前、后實驗室檢查的變化

治療前患者的血清總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AKP、淀粉酶水平分別為(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，治療1周后分別為(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L。術后除淀粉酶外的其余指標均較治療前顯著降低，差異具有統計學意義(t值分別為27.561、19.820、43.779、102.308，P值均<0.05)。

三、患者疼痛緩解情況、并發癥及預后

19例進食后疼痛加重患者中17例在胰管支架置入術后餐后疼痛加重癥狀消失。39例仰臥位時疼痛加重患者中31例在胰管支架置入術后疼痛加重癥狀明顯好轉。3例合并胰腺炎患者在胰管支架置入術后第3天血淀粉酶降至正常，疼痛完全緩解。胰管支架置入術的成功率是96.5%(55/57)。

術前VAS評分為(6.53±1.87)分，KPS為(39.23±10.55)分。術后1周7例患者疼痛完全緩解，35例患者部分緩解，總有效率為76.4%；VAS評分為(2.09±0.89)分，KPS為(72.99±17.60)分，與術前相比差異有統計學意義(P值均<0.05)。術后1個月6例患者疼痛完全緩解，32例患者部分緩解，總有效率為73.1%；VAS評分為(2.55±0.63)分，KPS為(67.45±18.28)分，與術前相比差異有統計學意義(P值均<0.05)。術后3個月1例患者疼痛完全緩解，14例部分緩解，總有效率為42.9%；VAS評分為(4.08±1.31)分，KPS為(52.39±12.95)分，與術前相比差異有統計學意義(P值均<0.05)。

術后1例出現膽管支架移位，12例發生膽管支架阻塞，其中3例再次發生膽管支架阻塞，支架阻塞的病例均行ERCP更換膽管支架或疊加置入膽管支架。2例出現高淀粉酶血癥。無1例發生出血、穿孔、胰管支架移位等并發癥。患者的平均生存時間為199 d。

討 論

胰腺癌的臨床表現取決于腫瘤的部位、病程早晚、有無轉移以及鄰近器官累及的情況。約半數以上患者有腹痛，且逐漸加重。由于腫瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現，多為上腹部疼痛和腰背部酸痛。前者可能由于腫瘤壓迫胰管和膽管，進食后胰液、膽汁分泌增加使胰、膽管內壓增高所致，以胰頭部癌常見；后者為胰腺癌晚期癥狀，考慮腫瘤浸潤腹腔神經叢引起，尤以胰體部癌更為明顯[3]。本研究納入對象均同時有黃疸和疼痛癥狀，絕大多數腫瘤位于胰頭部(87.3%)，部分位于胰頸部(12.7%)，因此大部分(90.9%)患者的疼痛為上腹部疼痛。

本研究結果顯示，所有合并胰腺炎的病例術后疼痛消失，血淀粉酶降至正常。79.5%仰臥位疼痛加重及89.5%餐后疼痛加重患者經膽、胰管置管術后癥狀明顯減輕或消失，療效滿意。有研究表明[4]，胰管置管成功率明顯低于膽管置管成功率，術后胰腺炎的發生率亦較單純膽管置管術后高，尤其對胰腺癌患者。本組胰管置管成功率96.5%，術后僅2例出現高淀粉酶血癥，表明胰管支架置入術應由經驗豐富的內鏡醫師進行操作，以確保胰管支架越過胰管狹窄段并保持胰液排泄通暢。

本組患者術后1周血總膽紅素、直接膽紅素、ALT及AKP均明顯降低，提示膽管內引流能有效減輕黃疸，改善肝功能。胰腺癌患者的膽管內引流材料主要是膽管金屬支架和塑料支架。膽管金屬支架阻塞的常見原因是支架內腫瘤生長和(或)瘤體超過支架[5]，膽管塑料支架阻塞的常見原因是支架移位和(或)癌栓阻塞支架[6]。本組出現支架移位1例，支架阻塞15例次，因此，更換支架或疊加置入膽管支架可有效改善黃疸和膽道感染。本研究結果顯示，術前、術后血淀粉酶變化無統計學意義，考慮可能與術后出現高淀粉酶血癥有關。

胰腺腫瘤患者并發的疼痛可嚴重影響患者的生存期和生活質量[2]。本研究結果顯示，胰管支架置入術后1周疼痛緩解率是76.4%，生活質量較術前明顯改善。術后1個月疼痛緩解率和KPS分值與術后1周相比無明顯變化，術后3個月的疼痛緩解率和KPS分值較術后1周和術后1個月明顯降低，考慮與腫瘤增大、浸潤后腹膜及腹膜后神經節等因素有關。本結果表明，晚期胰腺癌若存在明確的胰管梗阻、胰管擴張者需行胰管支架置入減壓術減輕患者的痛苦。

[1] 趙玉沛.中國胰腺癌治療20年的成績和需要研究的問題. 外科理論與實踐，2007,12：193-195.

[2] 陳灝珠,林果為.實用內科學(下冊). 第13版.北京：人民衛生出版社，2009：1084-1086.

[3] 賈林. 胰腺癌的鎮痛治療∥李兆申,許國銘. 現代胰腺病學. 北京:人民軍醫出版社, 2006:907-920.

[4] Conigliaro R, Manta R, Bertani H, et al. Pancreatic duct stenting for the duration of ERCP only does not prevent pancreatitis after accidental pancreatic duct cannulation: a prospective randomized trial. Surg Endoscopy, 2013,27:569-574.

[5] Isayama H, Nakai Y, Kogure H, et al. Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction: which is better: covered or uncovered? Dig Endoscopy, 2013,25(Suppl 2):71-74.

[6] Wagh MS, de Bellis M, Fogel EL, et al. Multicenter randomized trial of 10-French versus 11.5-French plastic stents for malignant biliary obstruction. Diagn Ther Endosc, 2013,2:891-915.

Efficacyofpancreaticstentingforpainreliefinadvancedpancreaticcarcinomaaccompaniedwithpancreaticductstricture

GAOFei,MAShu-ren,ZHANGNing,ZHANGYing-chun,ZHAOYun-feng,AIMei-na,ZHAOYong,LIUZhi-xin,ZHANGYuan,LIHao-ran,GONGZhao-jie,LIUBao-jun.

DepartmentofEendoscope,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

MAShu-ren,Email:shuren_ma@yahu.com.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pancreatic stenting for pain relief in advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.MethodsERCP and pancreatiobiliary stenting was performed on 55 cases of advanced pancreatic cancer with obstructive jaundice and pain. Serum amylase, liver function, visual analog scale (VAS) score, pain relief rate, Karnofsky and performance scores (KPS), and complications were evaluated before and after ERCP.ResultsThe total bilirubin, direct bilirubin, ALT, AKP, amylase levels were (69.15±10.74) μmol/L, (47.53±11.02) μmol/L, (281.12±27.80) U/L, (347.23±38.58) U/L, (87.29±23.58) U/L before ERCP. The corresponding values were (28.56±6.88) μmol/L, (16.09+6.22)μmol/L, (98.56±10.65)U/L, (156.89±29.11)U/L, (92.65±27.31)U/L one week after ERCP, except for serum amylase, other parameters were significantly decrease (P<0.05). The VAS and KPS scores were (6.53±1.87) and (39.23±10.55) before ERCP, one week later, the corresponding values were (2.09±0.89), (72.99±17.60), the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). However, 3 months later, the corresponding values were (4.08±1.31), (52.39±12.95), the difference between the two groups was not statistically significant. The pain relief rates at 1 week, 1 month and 3 months were 76.4%, 73.1%, 42.9%, respectively. Biliary stent migration, biliary stent occlusion, hyperamylasemia occurred in 1, 12 and 2 patients, respectively. No major complication occurred. The median survival of these patients was 199 d.ConclusionsEndoscopic pancreatic stenting may safely relieve pain and improve quality of life for patients with advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.

Pancreatic neoplasms; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Stent; Pain

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.005

遼寧省博士科研啟動基金(20101131)；沈陽軍區總醫院科研基金(09Y-Z02)

110016 沈陽，沈陽軍區總醫院內窺鏡科(高飛、麻樹人、張寧、張迎春、趙云峰、艾美娜、趙勇、劉志新、張援、李昊然、宮照杰)，醫務部(劉寶軍)

麻樹人，Email:shuren_ma@yahu.com.cn

2013-08-10)

(本文編輯：屠振興)