急診治療急性冠狀動脈綜合征一例

周磊 范茂丹 楊敏 徐芬

(南京軍區杭州療養院海勤療養區，310002)

急診治療急性冠狀動脈綜合征一例

周磊 范茂丹 楊敏 徐芬

(南京軍區杭州療養院海勤療養區，310002)

不穩定型心絞痛；急性冠狀動脈綜合征；急性非ST段抬高；冠脈造影

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床綜合征，它們有共同的病理機制，即不穩定粥樣硬化斑塊破裂、出血，繼而誘導血小板粘附、聚集，血栓形成，導致病變血管完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變[1]，其病情重、并發癥多、病死率高。因此，早期正確診斷及規范化的治療，對挽救患者的生命、改善患者的臨床預后有重要的意義。現將在外院學習過程中1例急性冠狀動脈綜合征的治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，男，60歲，因“胸痛18 h，加重8 h”，于2012-08-21T08：40平車推入急診搶救室。既往高血壓病史，平素口服硝苯地平片，血壓控制可。入院查體：T 37.7℃，P 102 次/min，R 18 次 /min，BP 140/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神智清楚，精神欠佳，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征(-)，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心律齊，未聞及額外心音及病理性雜音，肺部聽診未見明顯異常，雙下肢無浮腫。

1.2 診療經過 立即予絕對臥床，持續心電監護、吸氧。完善心電圖、心臟彩超、血常規、肝腎功、電解質、凝血功能、心肌損傷標志物、血氣分析等檢查，排除主動脈夾層、急性肺栓塞、肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病等疾病。入院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、V4、V5、V6導聯ST段壓低、T波低平；肌鈣蛋白0.063 ng/mL，考慮急性非ST段抬高心肌梗死。予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀鈣20 mg口服，低分子肝素5 000 U皮下注射、硝酸甘油持續靜脈滴注，監測生命體征。2 h后患者胸痛較前加重，復查心電圖示V3、V4、V5、V6導聯ST段較前壓低，肌鈣蛋白0.82 ng/mL。0.5 h后復查心電圖示V4、V5、V6導聯ST段逐漸抬高，T波上升，肌鈣蛋白12.9 ng/mL，考慮病變已發展為急性前壁ST段抬高心肌梗死。立即完善術前準備予急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，術中造影示左主干、前降支未見明顯狹窄，回旋支近端完全閉塞，右冠未見明顯狹窄。考慮回旋支為此次發病的罪犯血管，經球囊擴張后植入Firebird 23.0 mm×33 mm球囊支架一枚，回旋支遠端血流TIMI 3級。PCI術后患者胸痛逐漸緩解，復查心電圖示V4、V5、V6導聯ST段、T波較前回落。患者于4 d后出院，繼續口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣20 mg，1次/晚，培哚普利2 mg，1次/d維持治療。

2 討論

急性冠狀動脈綜合征最主要的原因是易損斑塊的存在，主要是不穩定和有血栓形成傾向的斑塊，這些斑塊破裂出血并發血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導致的急性或亞急性心肌供氧減少。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將其分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要包括ST段抬高心肌梗死(STEMI)，后者主要包括不穩定性心絞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。研究表明[2-3]，70%患者冠狀動脈內形成的血栓僅部分阻塞血管或暫時性造成冠狀動脈閉塞，即出現UA或NSTEMI；30%的患者出現冠狀動脈完全閉塞，即為STEMI。兩者均造成心肌損傷，可出現心律失常，不同程度的心功能減退。部分UA或NSTEMI可快速進展為STEMI或發生嚴重心血管不良事件，實施有效的再灌注是治療STEMI的關鍵環節[4]。

本例中，患者以胸痛起病，各項輔助檢查后初診為急性非ST段抬高心肌梗死，經抗血小板、抗凝、擴張冠狀動脈、穩定斑塊、改善心肌代謝等綜合治療后患者胸痛加重，心電圖呈動態變化，肌鈣蛋白進行性升高，提示受累冠狀動脈閉塞逐漸加重，管腔逐漸完全閉塞，演變為ST段抬高心肌梗死。立即予PCI治療，開通受累血管后患者胸痛逐漸緩解，復查心電圖示V4、V5、V6導聯ST段、T波較前回落，4 d后出院。提示在早期診治ACS患者時，在完善抗栓治療的前提下[5]，必須定時或在患者癥狀變化時復查心電圖或行多導聯心電圖監測，監測心肌損傷標志物，掌握病情變化，把握介入治療指征及時機，盡早實施PCI治療，縮短進門至球囊擴張時間，盡量在心肌梗死后2 h，尤其是1 h內實現心肌水平的再灌注[4]，最大程度地挽救瀕死心肌，挽救患者生命。

[1]鄭甲林，楊麗霞.基質金屬蛋白酶9及其基因多態性與急性冠脈綜合征易損斑塊[J].西南國防醫藥，2009，19(4)：450-452.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40(5)：353.

[3]Elmas E，H lzer L，Lang S，et al.Enhanced proinflammatory response of mononuclearcellsto in vitro LPS-challenge in patientswith ventricularfibrillation in the setting ofacute myocardial infarction[J].Cytokine，2008，43(2)：138-142.

[4]韓雅玲.對急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再認識[J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：268.

[5]龔建明，李以宏，雷軍平.氯吡格雷與質子泵抑制劑相互作用的研究進展[J].東南國防醫藥，2011，13(5)：440.

1005-619X(2013)07-0641-01

2013-03-23)