手術切除皮損后注射得寶松治療瘢痕疙瘩

張桂福(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

手術切除皮損后注射得寶松治療瘢痕疙瘩

張桂福(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

目的 觀察術后注射得寶松(復方倍他米松注射液)治療瘢痕疙瘩的療效。方法 對89例復發(fā)性瘢痕疙瘩患者采用手術切除皮損，術后周邊皮膚注射得寶松治療，1次/月，共3～5次，術后3、6、12、18、24個月隨訪，觀察癥狀、體征，至少隨訪2年。結果 顯效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；無效5例，占5.6%；總有效率94.4%。結論 術后注射得寶松治療瘢痕疙瘩效果明顯，是治療瘢痕疙瘩的有效方法。

瘢痕疙瘩；手術切除；得寶松

我院2005—2011年采用手術切除的方法治療瘢痕疙瘩89例，術后注射得寶松治療，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者89例，男51例，女38例；年齡15～45歲，平均年齡23歲。瘢痕分布：四肢19例，前胸部49例，肩背部21例。瘢痕疙瘩大小：1.2 cm×1.8 cm～1.6 cm×4.5 cm。厚度均＞2 mm。形狀不一，分別為半球狀、斑塊狀、帶狀、條索狀等。

1.2 診斷標準 皮膚瘢痕損害超過原有損害范圍，并向周圍正常皮膚侵犯，瘢痕病程超過1年仍無自發(fā)消退征象，術后復發(fā)者，呈現(xiàn)出其中任何一個特征或以上者皆可診斷為瘢痕疙瘩[1]。由于光鏡下瘢痕疙瘩往往與增生性瘢痕難以鑒別，因此，瘢痕疙瘩的診斷仍以臨床形態(tài)學診斷為主[2]。

1.3 方法

1.3.1 手術治療 2%利多卡因與注射用水1∶1稀釋后，由瘢痕長軸兩端皮膚注入，呈菱形分別注射到瘢痕兩側及基底部，充分麻醉后，沿瘢痕長軸作梭形切口，注意手術刀要垂直于皮膚表面，切開皮膚、皮下組織，將瘢痕疙瘩完整切除，壓迫止血。應用可吸收線減張縫合皮下組織，必須達到皮膚無張力縫合。用小針細線皮內(nèi)縫合，關閉皮膚。術后7 d拆線，四肢近關節(jié)處10～14 d拆線。

1.3.2 得寶松的應用 得寶松1 mL術中沿切緣平行于皮面注入到真皮內(nèi)0.5 cm范圍內(nèi)，可分點注入，以皮膚略為蒼白為度，術后1個月，得寶松1 mL＋2%利多卡因1 mL，切緣旁開0.5 cm處，每側選擇4～6個點注入藥液，形成類似于皮試的皮丘，各皮丘可以相連。1次/月，共3～5次，每次注入得寶松不超過1 mL。

1.3.3 隨訪觀察 所有患者術后3、6、12、18、24個月必須門診隨訪，觀察傷口愈合情況和瘢痕生長發(fā)展等相關癥狀體征。

1.4 療效評價標準[3]顯效：皮損消退＞70%，基本軟化變平，自覺癥狀消失，隨訪兩年未復發(fā)；有效：皮損消退30%～70%，自覺癥狀明顯減輕，隨訪兩年無明顯加重；無效：皮損消退＜30%，自覺癥狀無明顯減輕。

2 結果

所有手術均無感染，切口Ⅰ期愈合。因使用得寶松劑量小，用藥間隔時間較長，沒有出現(xiàn)皮膚萎縮，脫色，毛細血管擴張，皮膚潰瘍等副作用。隨訪兩年后，根據(jù)療效評價標準。顯效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；無效5例，占5.6%；總有效率94.4%。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮損在修復過程中受多種因素影響形成的一種過度增生的異常瘢痕組織。傷口局部成纖維細胞過度增生和膠原過度分泌。其特點是具有強大的增生力，范圍超過原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤，其發(fā)病機制尚不明確，認為與遺傳、免疫、外傷、手術、感染等因素有關[4-5]。因此，如何控制成纖維細胞過度增生和膠原的過度分泌，抑制瘢痕疙瘩的過度增生，提高治愈率，降低復發(fā)率是擺在我們面前的一項重要課題。

瘢痕疙瘩的治療目前主要采用綜合治療，臨床多采用手術加放射的治療措施，但受設備條件的限制，無條件進行放射治療，我們選擇手術加皮內(nèi)注射皮質(zhì)激素的方法，總有效率也達到94.4%。

瘢痕疙瘩的形成與感染，異物反應，皮膚局部張力等有密切關系[5]。手術切除瘢痕疙瘩的原則是傷口減張，無創(chuàng)操作，預防感染。手術的目的在于縮小瘢痕范圍，使其方向與Longer張力線方向一致，減小局部張力[6]。我們觀察到術后瘢痕往往由針眼處最先形成，考慮是由異物刺激及此處皮膚張力大引起。因此，我們采用減張皮內(nèi)縫合，盡量減少對皮膚的損傷，取得了滿意效果。

皮質(zhì)類固醇類藥物是目前治療瘢痕疙瘩效果最確切的藥物之一。其作用機制：①抑制成纖維膠原蛋白的合成。②使成纖維細胞發(fā)生退行變化，減少膠原纖維的合成。③線粒體空泡化，抑制成纖維細胞的增生。④損害內(nèi)皮細胞，減少瘢痕血供，使PaO2下降有助于螺旋狀膠原的重新排列。鮑衛(wèi)漢等[7]進一步闡明，激素通過抑制PDGF基因表達而抑制瘢痕纖維細胞在體內(nèi)增生，并通過抑制轉錄前膠原基因表達，從而抑制瘢痕組織成纖維細胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成，引起瘢痕組織中C-myc基因表達增高，而誘導成纖維細胞的凋亡。我們所選用皮質(zhì)類固醇類藥物得寶松，它是一種復方制劑，每1 mL含有二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg。其中倍他米松磷酸鈉是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可儲存起來被緩慢釋放，維持更長時間的作用。

手術切除瘢痕疙瘩，最大程度地減少了瘢痕組織量，注射得寶松的藥量明顯減少[8]，使應用激素的副作用降到最低，而且術后新的瘢痕組織質(zhì)地柔軟，注射藥物也變得相對容易。楊明霞等[9]采用術后即刻注射得寶松，并未出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合的現(xiàn)象，提示術后即刻注射激素不影響創(chuàng)面愈合，而且即刻注射可最大限度的抑制炎癥反應，控制促進瘢痕形成的生長因子分泌。鮑衛(wèi)漢等在對同一瘢痕疙瘩不同部位形態(tài)學研究中[10]闡述了病損的發(fā)展過程，指出瘢痕有浸潤周邊正常皮膚的特點，而且周邊皮膚中成纖維細胞最為活躍，因此我們首先選擇瘢痕最活躍的部位周邊注射得寶松。

[1]蔡景龍，張宗學.現(xiàn)代瘢痕治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：17-30.

[2]高景恒，夏兆驥，魯開化，等.美容外科學[M].北京：北京科學技術出版社，2003：189-193.

[3]任小惠，錢麗萍.復方倍他米松聯(lián)合咪喹莫特治療瘢痕疙瘩42例療效觀察[J].皮膚病與性病，2012，34(1)：46.

[4]宋良萍，陳陽，察鵬飛.三個漢族瘢痕疙瘩家系的臨床遺傳學調(diào)查[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(37)：7350.

[5]姜日花，白爽，戴躍，等.瘢痕疙瘩的生物力學特性[J].吉林大學學報：工學版，2011，41(6)：1677.

[6]Donker P.Head and neck keloid：treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007(65)：1292-1296.

[7]鮑衛(wèi)漢，徐少駿.激素治療瘢痕的機制研究[J].中華外科雜志，2000，38(5)：378.

[8]Robler D，Moore E，Draznin M，et al.keloids：Pathophysiology and management[J].Dermatol Online J，2007(13)：9.

[9]楊明霞，楊維玲，韓雪峰，等.瘢痕內(nèi)剝切聯(lián)合得寶松注射治療耳部瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學，2008，17(6)：827-829.

[10]鮑衛(wèi)漢，王傳民，朱洪蔭.瘢痕疙瘩不同部位形態(tài)學研究[J].中華整形外科雜志，1995，11(5)：368-370.

1005-619X(2013)07-0628-02

2013-02-28)