老年療養員應警惕體位性低血壓

徐亞斌

(北京軍區北戴河療養院，066100)

老年療養員應警惕體位性低血壓

徐亞斌

(北京軍區北戴河療養院，066100)

老年人；療養員；體位性低血壓

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)是個體從臥位或坐位變為站立位時心血管反射不能維持血壓的一種現象。衰老、營養失調、藥物及影響自主神經功能的疾病如糖尿病、原發或繼發性自主神經疾病等都是OH發生的危險因素[1]。隨著我國綜合國力的加強，醫療衛生保健能力的提高，人們的平均壽命在不斷延長，我國已逐漸進入老齡化社會，到療養院療養的老年人越來越多，對老年人常見病、多發病的防治已迫在眉睫，老年人OH就是常見病之一。流行病學資料顯示，65歲以上老年人OH的發病率為15%～25%[2-3]。隨年齡增長，大血管彈性纖維減少，交感神經反射增強，可使老年人血壓升高。長期偏高的血壓及老年人易合并糖尿病、腦卒中等多種疾病，不僅損害壓力感受器的敏感度，還會影響血管和心室的順應性，當體位突然發生變化或服降壓藥以后，在血壓突然下降的同時，各組織器官缺血的危險性也大大增加。老年人常因體位突然改變出現低血壓，如不及時處理常造成機體主要臟器缺血，誘發原發疾病，甚至危及生命[4]。

1 老年人體位性低血壓的病因

1.1 年齡因素 隨年齡增長老年人心血管系統退行性改變，壓力感受器敏感性下降，包括心房容量感受器和頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器退行性病變，使舒張期順應性減退。心室舒張早期充盈不足，體位改變導致心排出量減少，并且心率加快反應延遲，同時由于動脈硬化等因素導致動脈順應性降低[5-7]。

1.2 疾病因素 長期患病體質衰弱的老年人，由于自主神經的調節反應不敏感，動脈反射性的代償機制調節障礙，血管運動和心臟彈性纖維的減少，當由臥位變為直立位時，其特征為收縮壓降低，脈搏增快，舒張壓可正?；蛟龈?。老年人的神經體質(多巴胺、去甲腎上腺素)合成分解減少，也可引起神經反射減弱。有廣泛的靜脈曲張或血栓性靜脈炎，使用硝酸酯類藥物或有靜脈回流功能障礙的老年人，主要是靜脈喪失代償機制，血液淤積在下肢，靜脈回流減少，而致血壓下降。腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、某些降壓藥敏感的老年人，其原因是周圍血管擴張，心輸出量減少，控制阻力和容量血管的交感反射遲鈍而發生OH，這類患者常有代償性的心動過速?；加刑悄虿　⑴两鹕　⒛X血管疾病的老年人，主要由于主動脈弓、頸動脈竇的老化、硬化性改變，導致頸動脈竇主動脈弓壓力感受器對血壓波動反應不敏感，效應器對縮血管物質的反應受限，使小動脈反射性的收縮發生障礙所致[8]。

1.3 藥物因素 某些藥物可以導致OH，藥物引起的OH在老年人并非少見。這些藥物包括吩噻嗪類藥物、抗精神病類藥物、二環類抗抑郁藥物及抗帕金森病的藥，如單胺氧化酶抑制劑、左旋多巴、多巴胺受體激動劑等均可通過不同途徑引起OH。老年人常用的藥物如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類等均易誘發OH。長期應用降壓藥物可影響腦自動調節機制，其調節閾值增高，使得在體位改變血壓暫時降低時，即使未降至低血壓的范圍，也會導致腦血流量減少而出現頭暈等臨床癥狀。臨床中也可見高血壓患者，臥位血壓偏高，但立位血壓明顯偏低，甚至起床即暈厥的情況。所以對于高血壓患者，尤其老年高血壓患者，應注意選用不易誘發OH的降壓藥物[9-11]。

2 老年人體位性低血壓的臨床表現

老年人體位性低血壓可有多種表現，病情輕者可有頭暈、頭痛、食欲不振、乏力、臉色蒼白、消化不良、暈車船等癥狀；嚴重癥狀包括：直立性眩暈、四肢冷、心悸、呼吸困難、共濟失調、發音含糊、昏厥。這些癥狀主要因血壓下降，導致血液循環緩慢，遠端毛細血管缺血，以致影響組織細胞氧氣和營養的供應，二氧化碳及代謝廢物的排泄，尤其是影響了大腦和心臟的血液供應。其主要危害包括：乏力、精神疲憊、心情壓抑、憂郁、視力和聽力下降，并可誘發或加重老年性癡呆。低血壓可能導致腦梗死和心肌梗死。直立性低血壓病情嚴重后，可出現每當患者變換體位時血壓迅速下降，導致頭暈、暈厥、昏厥、跌倒，骨折發生率大大增高，影響了患者生活質量，以致被迫臥床不起，給患者、家庭和社會帶來嚴重問題[12-13]。

3 老年人體位性低血壓的防治

3.1 預防 ①起床或變動體位時要緩慢小心，起床時先在床上坐幾分鐘，站立前先做準備動作，做些輕微的四肢活動，以適應各種體位的改變。②應鼓勵老年療養員多活動，適合老年療養員的運動項目有：慢步行走、小步慢跑、太極拳、反復緩慢蹲起、腿交叉、彎腰等。在經過一段時間的鍛煉后，可以增加一定量的下肢力量練習，比如采取“靜立收縮腿部肌肉”的練習。方法是：手扶桌沿，挺直腰背站立，大小腿進行有節奏的肌肉收縮運動，每組10次，或根據體力選擇次數。這有利于通過下肢肌肉的有力收縮，加強血液回心速度，從而改善低血壓現象。如果站立時有頭暈現象，也可以臥位進行，逐漸過渡到能站立完成。老年療養員要保證充足的睡眠時間，避免勞累和長時間站立，預防并積極治療靜脈曲張和血栓性靜脈炎等疾病，給予充足的營養，促進新陳代謝[14]。③適當調整飲食及服藥時間，合理飲食，如晚餐宜給予干食，避免過飽，利尿劑盡量不在睡前服用，以免夜間起床發生意外。④使用某些降壓藥，如硝普鈉、酚妥拉明等，應向患者說明注意事項，胍乙啶可根據立位血壓調節劑量。此外，噻嗪類、三環類抗抑郁藥、抗焦慮藥也有引起直立性低血壓的可能，要嚴密觀察，加以防范[15]。⑤洗澡水溫不宜過高，時間不應過長；酷暑時減少外出及大量出汗。⑥睡眠時抬高床頭10°～20°，對易發生體位性低血壓者，給予高枕臥位。⑦老年療養員參觀游覽行走時間和距離不要過長，日光浴和沙灘浴盡量選擇光照溫和的時間段，并且時間最好控制在半小時以內。

3.2 治療

3.2.1 非藥物治療 祛除可能的致病因素，對于藥物、相關疾病導致的OH，更換、停用相應的藥物，治療原發病。同時對患者進行健康教育，改變生活方式，采取保健預防措施，避免OH發生。穿彈性長襪及腹部加繃帶；進行物理對抗動作。夏天適當增加液體攝入或高鹽飲食。

3.2.2 藥物治療 非藥物治療效果不佳時可選擇藥物治療，藥物治療OH的目的是改善癥狀，可應用的藥物包括以下幾類。①血管收縮劑：米多君、麻黃素、偽麻黃堿等。該類藥物為直接或間接的α1腎上腺素能受體激動劑，使突觸前神經原釋放去甲腎上腺素，其中米多君為獲美國FDA批準治療OH的唯一藥物。②鹽皮質激素：如氫化可的松，通過促進遠端腎小管鈉的吸收，有可能增強血管對循環內兒茶酚胺的敏感性。③前列腺素合成酶抑制劑：如吲哚美辛，該類藥物可能的治療機制在于降低前列腺素介導的血管擴張作用；減少內源性前列腺素，增加鈉的重吸收，導致體內鈉潴留，改變血管壁的張力；直接提高交感神經的活性。國內陳煒等曾報道用腸溶吲哚美辛治療低血壓，但該藥不良反應較大，故近年來臨床已較少用于OH治療。④造血前期藥物。如紅細胞生成素，可增加紅細胞數量，增加有效循環血容量，有可能對血管壁有直接或間接作用。⑤膽堿酯酶抑制劑：如溴吡斯的明，通過增加交感神經節的傳出沖動，升高站立位血壓，同時對臥位血壓影響較小。除膽堿酯酶抑制劑外，以上幾類藥物的不良反應均有臥位高血壓，因而有些藥物在臥位前4 h不可服用，限制了這些藥物的臨床應用。治療OH的理想藥物應該是選擇性增加立位時交感神經的傳出沖動，而不升高臥位血壓。Singer等通過對15例神經源性OH給予溴吡斯的明治療，發現該藥對神經源性OH有明顯的治療作用，可以改善直立時的癥狀。對臥位血壓影響不大，適用于伴有臥位高血壓的患者。其他的藥物還有環氧合酶抑制劑、β腎上腺素能受體阻斷劑、多巴胺受體阻斷劑等[11][13][16-20]。

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1005-619X(2013)07-0606-02

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