關注脆弱人群的結核病防控

楊應周

·述 評 ·

關注脆弱人群的結核病防控

楊應周

脆弱性是指人口的生物學特征（年齡、性別、遺傳）、個人資源（認知、情感、智力）和（或）環境支持（社會、物質、文化）等方面的“不平等性”［1］。在結核病防治工作中,脆弱人群主要包括流動人口、學校人群、老年人群和羈押場所人群等。脆弱人群具有與普通人群不同的脆弱特點,流動人口往往以社會脆弱性為主,學校人群和羈押場所人群更多的表現為環境脆弱性,老年人群則呈現為生理脆弱性。脆弱人群由于生理、社會和環境等因素的影響,對結核病致病因素的抵御能力較差,更容易發生結核病,并造成一定范圍的傳播,對區域結核病的控制產生較大的影響。

一、流動人口

隨著經濟的全球化,人際交流頻繁,人口流動對各國結核病防控工作帶來了嚴重的影響。外來移民的結核病患病率往往高于本地人群。在高收入國家,移民是阻礙結核病發病率下降的重要因素之一［2］。2009年我國流動人口規模高達2.11億。流動人口的脆弱性因素比較復雜,如：經濟收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差、醫療保障程度低；同時高流動性又使這些因素更加復雜化。近年來,我國流動人口結核病患者的登記數量有逐年上升的趨勢,尤其是在經濟較發達的地區,流動人口肺結核患者所占的比重較大［3］,患病率明顯高于本地戶籍居民［4］,對城市結核病防控構成了嚴重威脅。

我國流動人口結核病的主要侵襲對象是勞動力人群,男性多于女性,以青壯年為主［5］；從事體力勞動者較多,職業以農民、民工、工人為主。流動人口結核病防治工作存在患者發現困難,就診延遲和診斷延遲［6-7］的特點,不規則治療的比例高,治療依從性較差。

流動人口耐藥結核病是流動人口結核病控制的又一難點。流動人口結核病患者耐藥率較高［8-9］,耐藥結核病患者中流動人口所占的比例高,主要影響勞動力人群。一旦流動人口患耐藥結核病,由于其流動性大、收入低而無法堅持長達2年的治療管理,容易導致治療不徹底,增加了耐藥結核分枝桿菌傳播的機會,對結核病疫情的控制產生更大的影響。同時,我國目前尚未建立統一完善的耐藥結核病患者管理機制,流動人口耐藥結核病患者的管理治療效果尚不理想。

部分研究顯示,流動人口肺結核患者的治愈率較以前顯著提高,但仍然低于本市戶籍人口［10-11］。究其原因主要有：流動人口結核病患者數量多、流動性強,治療管理過程中經常會發生患者失去聯系、不愿接受督導管理、治療依從性較差等問題。在跨區域管理方面,轉入地結核病防治機構（簡稱“結防機構”）的積極性和配合度不高,很多患者都被“重新登記”,部分“代管”患者信息反饋不及時,同時缺乏對轉入患者管理與治療效果的有效評價,致使轉出患者的管理產生脫節,影響管理與治療的成效。

因此,現住地政府應將流動人口納入區域結核病控制規劃,保障流動人口結核病防治經費,逐步實現公共衛生服務的均等化,使流動人口享受與戶籍人口同等的待遇,是流動人口結核病控制的根本保障；建立完善的患者發現、報告、登記、治療和管理服務流程,是流動人口結核病控制的有力措施；強化用工體檢和常規體檢機制,加強用工體檢信息采集,強化健康教育,減少患者“流失”和“藏匿”,及時發現患者,減少發現延誤；抓好現住地流動人口患者的治療管理是控制流動人口結核病的關鍵,建立無假日和便利服藥管理網絡,提高患者服藥依從性,提高治愈率；完善流動人口和耐藥結核病患者跨區域管理機制,由轉入地結防機構負責后續治療和管理,提高管理與治療效果；動員流動人口結核病患者的力量,加強結防機構對首診肺結核患者的宣傳教育和督導服藥點對服藥患者的管理治療,以及和社區感染控制教育,提高患者配合治療的依從性,減少社區傳播。

二、學校人群

學校是人群高度集中的場所,受集體學習生活環境、密切接觸時間長、空氣流通不良,以及學生生長發育快、免疫功能不完善、學習負擔重、壓力大、精神緊張、體育鍛煉少等脆弱因素的影響；加上學生對結核病的防治知識了解少、自我保護意識薄弱、出現結核病可疑癥狀未及時就診,或診斷治療延誤、或確診后未及時報告,容易造成傳播流行,發生聚集性疫情,嚴重時發展為公共衛生事件,對學生、家庭、學校和社會均造成嚴重影響和危害。

學校結核病疫情不容忽視,目前我國學校結核病報告發病率總體呈下降趨勢,但學校結核病聚集性疫情屢有報道［12-13］。2010年全國網絡報告學生肺結核患者4.8萬余例,占全人口報告患者數的5.0%,男性多于女性,不同年齡學生肺結核報告發病數呈單峰分布,其中15～24歲所占比率最高,達到84.6%［14］。學校發生結核病聚集性疫情之后,若不能及時科學處置,容易發展為公共衛生事件。

學校結核病防控面臨的主要問題包括：各相關機構之間的溝通聯絡、信息通報機制不健全；綜合醫療機構疫情報告不規范,導致結核病防治機構無法進行有效追蹤和調查核實；學校防控措施不力,存在一定的環境隱患,未開展有效的健康教育活動,未落實晨檢,以及因病缺勤、缺學病因追蹤和入學體檢、畢業體檢、常規體檢等工作,未認真執行休復學管理制度；結防機構監測、督導和管理措施不到位,未嚴格督導醫療機構的疫情報告,未主動開展學校結核病疫情監測,未及時對傳染源和密切接觸者進行科學處置,未統一規范學校結核病患者的督導、管理治療,未有效落實預防性服藥。家庭或家長不重視或故意隱瞞病情,早期因臨床癥狀多不典型,容易誤診為“感冒或肺炎”,學生仍然帶病堅持上課,造成診斷、治療延誤和病菌傳播等；或確診后不及時報告,不配合學校和結防機構開展疫情調查與處置工作。

今后要進一步加強區域結防機構、綜合醫療機構、學校、家庭之間的溝通協調,建立聯防、聯控工作機制；建立晨檢、因病缺勤追蹤和健康體檢制度,加強班主任和校醫之間的信息交流,對于長期休假者,其病因追蹤一定要落到實處；嚴格執行結核病疫情報告、主動監測和休復學管理制度；認真落實各項防控措施,及時發現首發患者,徹底篩查密切接觸者；密切接觸者的篩查范圍除了師生以外,還包括為學校提供各種服務的后勤保障人員,對確診患者給予規范化的治療和督導管理,并有效落實預防性服藥；結防機構和教育部門要密切配合,及時、科學、合理地處置結核病聚集性疫情和公共衛生事件；加強對校醫的結核病防治技能培訓,積極開展學校相關人群的健康教育,提高學校師生對結核病的防控意識。

三、老年人群

2010年,我國60歲及以上老年人口數量達到1.78億,占總人口的13.3%。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示,60歲及以上的老年肺結核患者占全部肺結核患者的48.8%,老年活動性肺結核的患病率明顯高于其他各年齡組［15］。上海市老年結核病患者占同期新登記患者的1/3［16］,男性發病例數明顯高于女性。老年結核病患者的病死率也明顯高于非老年患者［17］。

老年人群結核病主要是由內源性感染所致。我國不同年齡人群結核病報告患者分布呈雙峰型或單峰型,大部分是30歲左右和≥60歲兩個年齡段為高峰［15,18］,說明外源性感染和內源性感染同時存在；對于老年人群而言,內源性感染更為多見,主要是因為機體抵抗力下降,體內休眠的結核分枝桿菌復活所致。

老年人群結核病控制面臨的主要問題包括：起病隱蔽、缺乏典型臨床癥狀；易被忽視造成就診延遲,又極易與常見病、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病相混淆,誤診率高［19］。由于肝腎功能的減退,對藥物的吸收、代謝能力降低,藥物耐受力差,不良反應發生率高。相當多的老年肺結核患者曾接受過抗結核藥物治療,耐藥率高。老年患者病情復雜,病灶多為廣泛性、纖維干酪病變或混合型,空洞較多；同時,常合并糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張等其他肺部疾病,以及肝腎疾病和腫瘤等,與結核病之間相互影響,加重了病情的發生和發展［20］,故病程遷延、治療效果差,病死率也較高。

應對老年人群結核病,需要進一步加強健康體檢,提高及時發現率；強化學習培訓,提高對老年結核病臨床特點的認識,強調一旦發現可疑結核病癥狀,應該及時開展排查,減少誤診；結合老年患者的年齡、體質量、既往病史和用藥史,以及器官功能狀態和免疫功能狀態,采取個體化方案進行治療；同時加強隨訪復查,及時處理不良反應,提高管理與治療效果；還需采取各種措施,提高老年患者的自身免疫能力,有效預防和減少發病。

四、羈押場所人群

羈押場所主要包括監獄、看守所、拘留所、強制戒毒所等。羈押場所具有居住環境差、擁擠、通風不良、易感人群集中等環境脆弱性,加上被羈押人群營養狀況差、勞動強度大、思想負擔重、情緒壓抑等因素影響了機體的防病能力,易于引起結核病的流行和暴發。

監獄結核病疫情嚴重。據估計,全球在押犯人約800～1000萬名,監獄在押犯人結核病發病率可達到普通人群的數十倍［21］。目前我國尚沒有系統的監獄結核病疫情資料,但部分調查顯示,我國監獄犯人肺結核患病率也達到了本地居民的十幾倍［22-23］,由拘留所轉入監獄的囚犯結核病現患率更高［22］。監獄結核病患者中,以男性、青壯年為主,多集中在20～39歲,文化程度以小學和初中為主,職業以無業、農民、民工和司機多見。

監獄結核病易傳播到社會人群。監獄結核病患者與探訪者或工作人員接觸,以及未治愈的結核病患者釋放后進入社會,都可將監獄內結核病傳播到社會人群。而看守所比監獄更為分散,擁擠程度更為嚴重,人員流動性更強,傳播的危險性更大。Lambert等［24］研究發現,監獄結核病患者釋放之后所接觸的35名社會人群中,11例被確診為新發結核分枝桿菌感染,其中3例發病。目前,我國在此方面的研究較為薄弱,尚無相關文獻報道。

監獄肺結核患者的耐多藥率明顯高于普通平民,原因可能與監獄結核病患者在各監獄間流動而造成治療信息丟失,或發生藥物不良反應,或存在較多的自服藥和治療中斷等因素有關［25］。

監獄患者的治療管理也面臨比社會人群更多的困難,但DOT策略仍然是監獄結核病控制的首選。俄羅斯曾報道涂陽患者治愈率僅為15.2%,而丟失或轉移者高達27.6%［26］。我國湖南省監獄系統實行“多列隊、面對面、人盯人”的服藥管理模式,涂陽患者治愈率高達97.05%［27］。

目前,羈押場所結核病控制面臨的主要問題有：監獄、看守所與衛生部門之間缺乏溝通、交流和合作機制；在押犯人的流動性為監獄結核病控制帶來巨大挑戰,縣、市級看守所及地方監獄的犯人多為短期徒刑,監禁時間短,人員流動性強,還有部分犯人為重復犯罪；許多監獄因條件限制,未能成立隔離病房,犯人居住較為集中,制約著結核病控制工作；而吸毒和艾滋病的泛濫,進一步增加了監獄結核病控制工作的難度。

今后要將監獄結核病防治工作納入到區域結核病防治規劃,加強監獄管理機構和衛生部門之間的合作與協調；切實做好進、出羈押場所人員的健康體檢,加強在押人員的年度體檢、因癥就診和密切接觸者篩查工作,及時發現結核病患者；落實患者的規范治療和督導管理,嚴格執行隔離制度,必要時建立隔離病房,集中收治,預防和減少傳播；對于出獄的結核病患者,嚴格執行區域內轉診和跨區域管理制度,落實后續治療管理,保證患者完成全程治療。

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2013-09-12）

（本文編輯：薛愛華）

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