內固定治療脛骨平臺骨折的臨床分析

楊小祥

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折，常見于高能量創傷的中青年患者及輕微創傷后的老年患者，嚴重者可發生脛骨平臺劈裂、塌陷和壓縮，處理不當容易導致膝關節疼痛、不穩定和功能障礙。目前，手術是首選的治療方式，效果良好。準確掌握手術指征、手術時機和手術方法，可大大改善膝關節功能，減少并發癥。2009年1月至2012年11月，我們應用解剖鋼板內固定治療脛骨平臺骨折患者11例，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男9例，女2例，年齡21～64歲，平均44.2歲。左側5例，右側6例。致傷原因：車禍傷5例，摔傷6例。閉合性損傷10例，開放性損傷1例。按Schatzker分類法：Ⅲ型（外側平臺及中央塌陷骨折）1例，V型（雙髁骨折，內外髁同時劈裂但其下部干骺端與骨干保持連續性）3例，Ⅵ型（脛骨髁骨折同時伴干骺端與骨干分離）7例。合并前交叉韌帶斷裂3例，半月板損傷4例，髁間隆突骨折4例，關節面塌陷1例。合并傷：全身多處骨折3例，同側股骨踝部骨折1例，腓骨上段骨折3例，肢體擠壓傷1例。術前均常規攝X線正側位片，3例X線片顯影不清患者行膝關節CT掃描。骨折至手術的時間：3例急診手術，2例伴有合并傷患者分別為傷后第17天和第25天手術，其余均少于2周。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢膝下墊軟枕，膝關節屈曲約30°，氣囊止血帶止血。切口起于股骨外髁前后徑的中點，繞髕骨邊緣向中線，沿脛骨嵴向下，全層切開皮膚、皮下組織，切口遠側沿脛骨外緣切開深筋膜，骨膜下分離附著在脛骨外側的脛前肌群起點及髂脛束附著點至上脛腓關節前方，在切口的近側沿切口方向切斷部分前側髂脛束及關節囊進入關節。檢查半月板、交叉韌帶是否損傷，切開半月板邊緣冠狀韌帶，將半月板翻起，顯露塌陷的關節面。翻開骨折的皮質骨塊，在塌陷的骨塊下面插入寬10 mm的骨鑿，輕輕撬起塌陷的關節面，復位骨折塊。有骨缺損的患者取自體髂骨，根據骨缺損形狀修整移植骨塊的松質骨部分，以鑲嵌形式植入缺損處，使脛骨平臺骨片與關節面互相吻合。取已選好的脛骨近端外側解剖型鋼板內固定。膝關節進行完全伸屈活動，骨折復位及內固定位置滿意后縫合切開的冠狀韌帶，修復損傷的半月板、交叉韌帶，縫合關節囊，關節外置負壓引流，縫合部分切斷的髂脛束，修復脛前肌群、髂脛束附著點，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理及功能鍛煉

患者術后常規應用抗生素，1周內拔除引流，1周后行股四頭肌功能鍛煉，2周后即開始CPM鍛煉，早期以45～60 b之間為宜，術后3周爭取達到90 b。早期功能鍛煉有利于關節面的修整和塑形，減少創傷性關節炎的發生率。術后6～8周，依據骨折的具體情況及術中內固定后所獲得的穩定性，部分患者可用足尖負重。術后3個月X線攝片顯示骨折愈合良好者，考慮給予患肢負重。早期應在非負重狀態下進行功能鍛煉，避免關節的僵硬和肌肉的廢用性萎縮。

2 結果

本組11例患者術后隨訪6個月至4年，平均1.7年。所有患者均骨性愈合，骨折愈合時間為12～22周，平均16.7周。完全負重時間12～22周，平均16.2周。膝關節功能按Hohl評分法評定：優3例、良5例、可2例、差1例，優良率達72.73%。術后并發創傷性關節炎2例，關節強直1例。1例內固定物松動但骨折愈合良好，所有患者均無骨不連。

3 討論

脛骨平臺骨折是關節內骨折，治療不當將可能增加并發癥的發生率。目前，手術治療能最大程度地恢復膝關節的功能。Laehiewiez等[1]指出，關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。手術治療要求重建脛骨平臺的生物力學穩定性，恢復下肢力線，同時要注意保護骨折部位的生物學環境，早期功能鍛煉，避免術后并發癥。隨著內固定技術的發展，手術治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。

3.1 手術時機

目前認為，早期手術有利于骨折復位，特別是關節面的整復，有利于后期功能的恢復。對沒有明顯軟組織損傷且腫脹不明顯者，可在傷后12 h內手術，本組有3例選擇急診手術。對伴有嚴重的皮膚、軟組織損傷，受傷部位軟組織腫脹嚴重，傷口皮膚張力大，強行縫合可能加重局部缺血，致皮瓣缺血壞死及骨筋膜室綜合征。因此，該類患者應在損傷的軟組織創傷反應消失后施行手術。軟組織創傷反應消失的表現為皮膚無充血反應，腫脹完全消退，皮膚水皰、血皰干燥，軟組織無明顯壓痛。但等待手術時間超過2周，對骨折的復位以及關節功能的恢復都將帶來一定的影響，本組2例伴有合并傷患者的手術時間分別為傷后第17天和第25天，其余均少于2周。

3.2 體格檢查及影像學分析

體格檢查應對患膝進行認真的查體并研究受傷機制，一般術前對傷情都能做出基本正確的判斷，但患者由于疼痛往往不能配合膝關節檢查，所以應對部分患者在麻醉成功后再次進行補充查體。復雜脛骨平臺骨折常伴有合并傷，術前應對X線片、CT片進行細致閱讀，必要時進行三維CT檢查。三維CT影像能直觀、立體地顯示脛骨平臺骨折的形態，以明確骨折塊空間立體關系，能提高對脛骨平臺骨折分型和術前評價的可靠性和準確性，對脛骨平臺骨折術前評價有很高的應用價值，可幫助選擇合適的治療方案[2-3]。

3.3 骨折端的暴露及骨折復位固定

過度剝離骨膜及軟組織附著，將使骨折復位變得更加困難，還會使骨折部位的生物學環境受到進一步損害，不利于骨折愈合[4]。暴露骨折端時，不剝離骨膜也可進行骨折復位，復位的關鍵是要使脛骨平臺關節面恢復平整，恢復脛骨近端的正常解剖結構。術中應進行有限的骨膜外剝離，切口皮膚和軟組織進行縫吊，于骨膜破裂處進入骨折間隙進行骨折撬撥復位，必要時在脛骨平臺下開窗，撬撥復位并充分植骨，整復關節面。本組均采用解剖鋼板內固定。脛骨近關節部解剖形狀類似不規則的三角形，解剖型鋼板的外形是根據脛骨上段的解剖形狀制作的，外形與關節部位骨骼相匹配，能與骨面貼附，易于穩定骨折復位并能夠對抗剪式或彎曲應力。用于起“支撐”作用的解剖型鋼板遠端的螺釘能阻止鋼板的移動，受到“支撐”作用的骨折片內的螺釘能阻止鋼板下移，固定牢固，可節約手術時間。解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關節的早期功能鍛煉。

3.4 高能量脛骨平臺骨折的處置

Ⅴ型、Ⅵ型骨折多為高能量損傷，是臨床較常見而治療又比較苦難的骨折類型，常在后期出現膝關節功能障礙、創傷性關節炎等并發癥[5-6]。本組共10例Ⅴ型、Ⅵ型骨折，脛骨平臺的松質骨大多已被壓縮，關節面塌陷，脛骨上端向周圍膨脹，松質骨網狀間隙消失，骨折塊移位，皮質呈碎碗狀。術中應避免對與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織造成醫源性損害，否則骨塊游離后會造成復位困難，在這個過程中既要保證關節面不再塌陷，又要恢復脛骨上端橫徑正常，是一個三維復位、三維固定的過程。對3例嚴重的雙髁平臺骨折，我們首先將大骨塊掀起，顯露并平整關節面，將靠近里面的骨塊逐塊復位對齊，予以數枚克氏針臨時固定，需要植骨者充分填塞植骨塊，最后復位外側大的骨塊。在鋼板固定的同時，選用長的松質骨拉力釘固定，以支撐兩側骨折的關節面。螺絲釘應穿過對側較大的骨塊，使關節面平整擰緊即可，不可過于用力加壓，以防移位。總之，高能量脛骨平臺骨折應重視圍手術期綜合處理。術前對骨折的復雜程度及合并傷正確評估，復位、內固定時盡量維持正常的力軸線，確保關節穩定，力求恢復關節功能。術后早期密切觀察患肢情況，加強膝關節早期功能鍛煉，采取綜合有效的對策，可使受損的膝關節功能達到最大程度地恢復[7]。

3.5 局部軟組織的保護

由于脛骨近端前部軟組織較少，血運相對較差，且手術切口多位于此處，術中必須考慮軟組織損傷情況，保護膝關節周圍軟組織。在切開與顯露的過程中，為減少皮瓣壞死，術中將皮瓣下組織一起翻開，皮膚與深筋膜之間盡量不作分離。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側切口，脛骨前內側不進行廣泛骨膜剝離。盡量少用或不用電刀，防止術后組織壞死、脂肪液化，有出血點應用電凝或結扎止血。術中骨折復位應借助器械撬拔，禁止廣泛剝離及對皮膚粗暴牽拉、擠壓。術后在深筋膜下常規放置引流皮片或引流管，可有效降低手術感染率及減少血供破壞。

3.6 膝關節合并傷的診治

膝關節的穩定性因素除了骨性結構外，半月板、內外側副韌帶、交叉韌帶等穩定結構也十分重要。脛骨平臺骨折常合并半月板、內外側副韌帶、交叉韌帶損傷。李立志等[8]報道，內側半月板損傷發生率是10.26%，外側半月板損傷發生率是4.91%，內側副韌帶損傷發生率為5.8%，前交叉韌帶損傷發生率為10.26%。因此，上述合并傷的診治在脛骨平臺骨折中應該給予足夠重視。本組合并前交叉韌帶斷裂3例，半月板損傷4例，髁間隆突骨折4例，術中重視探查關節腔內半月板及交叉韌帶，直視下修復半月板及交叉韌帶，對伴有撕脫骨塊的交叉韌帶損傷，術中可一期將其復位固定，對于韌帶實質部損傷盡可能一期修復和固定。

3.7 術后膝關節功能訓練

手術后積極的無負重下膝關節功能訓練是獲得良好手術效果的關鍵[9-10]。術后早期膝關節功能訓練，能夠緩解關節損傷和手術后的疼痛，有利于關節內血腫吸收，可促進下肢靜脈回流，改善關節滑液循環，減輕組織腫脹，預防關節粘連，增加關節軟骨的營養與代謝，有利于關節功能恢復。我們的體會是：①固定滿意者，術后1周開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，2周后開始用CPM進行膝關節功能訓練；②行韌帶、肌腱和半月板修復者，CPM鍛煉時不應超出術中檢查膝關節的最大伸屈范圍，4～6周后逐漸增加關節活動度；③嚴重的粉碎性骨折內固定欠妥者，在石膏固定下行股四頭肌緊張收縮鍛煉和直腿抬高運動。去除外固定后，盡早行被動伸屈訓練，以膝關節活動為主，可拄雙拐下地，不負重活動膝關節，待骨折完全愈合后才可負重，一般不少于3個月。

[1]Lachiewicz PF,Funcik T.Factions influencing the results of open reduction and intemal fixation of tibilal plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1990,259:210-215.

[2]李敬中,鄭啟新,向崢,等.螺旋CT三維重建影像在脛骨平臺骨折診療中的價值[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(10):957-959.

[3]扈延齡,金丹,黃謙,等.三維CT成像對脛骨平臺骨折術前評價結果的信度與效度分析[J].中華創傷骨科雜志,2008,l0(9):832-834.

[4]王凱,車彪,鄒凱,等.脛骨平臺骨折手術療效影響因素的探討[J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):98-100.

[5]吳煌,廖瑛,范偉杰,等.SchatzkerⅤ,Ⅵ型脛骨平臺骨折的手術治療與療效分析[J].中國矯形外科雜志,2008,16(12):891-893.

[6]孫煒,劉安慶,向香成,等.48例高能量脛骨平臺骨折的治療對策和療效分析[J].中華全科醫學,2009,7(2):138-139.

[7]張德榮,楊淮海,劉紅兵,等.高能量脛骨平臺骨折的處置[J].中國矯形外科雜志,2005,13(22):1707-1709.

[8]李立志,梁勇.脛骨平臺骨折發生合并損傷的臨床分析[J].實用骨科雜志,2006,12(3):271-272.

[9]王寶軍,高化,李亞東,等.脛骨平臺骨折手術治療的中遠期療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(8):754-759.

[10]校佰平,王曉峰,吳志軍,等.脛骨平臺骨折的手術治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):29-31.