重癥急性胰腺炎并彌散性血管內凝血四例臨床分析

李紹軍 孫世杰 張翠生 孫孚波

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎并彌散性血管內凝血四例臨床分析

李紹軍 孫世杰 張翠生 孫孚波

重癥急性胰腺炎(SAP)的特征是持續性器官功能衰竭，通常有一個或多個局部和(或)全身并發癥，早期階段死亡風險顯著增加[1-2]，并常繼發感染、休克、凝血功能異常甚至彌散性血管內凝血(DIC)。煙臺毓璜頂醫院2008年1月1日至2012年12月31日收治SAP共37例，其中4例在發病2周內出現DIC，現總結如下。

病例1：男性，54歲。因“上腹痛超過20 h”入院。入院后生命體征：T 38.5℃，P 155次/min，R 35次/min，BP 108/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查：WBC 1.51×109/L，Hb 169 g/L，PLT 82×109/L，凝血酶原時間(PT) 21.0 s，活化部分凝血活酶時間(APTT) 55.2 s，血漿纖維蛋白原(FIB) 3.97 g/L，D-D聚體 1.73 mg/L，纖維蛋白原降解產物(FDP) 12.23 mg/L，肌酐(Cr) 282.7 μmol/L，血淀粉酶 2560 U/L。腹部CT示胰周廣泛滲出。入院后給予非手術治療并行血液透析，出現感染性休克，1 d后臨床死亡。2 d后血培養結果為大腸埃希菌。

病例2：女性，28歲。因“孕35周，上腹痛2 d”轉入我院。入院后生命體征：T 38.2℃，P 142次/min，R 42次/min，BP 106/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 14.99×109/L，Hb 170 g/L，PLT 92×109/L，PT 24.0 s，APTT 43.6 s，FIB 0.60 g/L，D-D聚體 6.88 mg/L，FDP 30.4 mg/L，Cr 302.3 μmol/L，血淀粉酶 1023 U/L，TG 26.71 mmol/L，膽固醇12.17 mmol/L。外院超聲提示宮內死胎。入院后給予常規非手術治療，并行血脂吸附+血液凈化，腎功能好轉，但血小板下降，最低時為22×109/L，給予輸血小板、引產等治療，凝血機制逐步改善。1個月后行胰腺壞死組織清除術，術后出現胰瘺，3個月后愈合出院。

病例3：男性，43歲。因“腹痛1 d，神志不清8 h”轉入我院。入院后生命體征：T 38.2℃，P 118次/min，R 40次/min，BP 114/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 15.79×109/L，Hb 167 g/L，PLT 72×109/L，PT 18.0 s，APTT 47.0 s，FIB 7.51 g/L，D-D聚體 1.28 mg/L，FDP 120 mg/L，Cr 357.3 μmol/L，血淀粉酶 1743 U/L，TG 30.21 mmol/L，膽固醇15.38 mmol/L；動脈血氣分析(FiO2：50%)：pH 7.239，PaO287 mmHg，二氧化碳結合力14.2 mmol/L。入院后給予常規非手術治療，呼吸機輔助呼吸，血脂吸附+血液凈化，出現肉眼血尿后補充血小板， 1個月后腎功能恢復，1個半月后行胰周壞死組織清除，治療近6個月后治愈出院。

病例4：女性，54歲。因“腹痛2 d”轉入我院。入院后生命體征：T 38.4℃，P 116次/min，R 36次/min，BP 106/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 13.02×109/L，Hb 156 g/L，PLT 52×109/L，PT14.9 s，APTT 39.0 s，FIB 4.55 g/L，D-D聚體 1.53 mg/L，FDP 18.2 mg/L，Cr 332.7 μmol/L，血淀粉酶 2537 U/L。入院后給予非手術治療，2 d后腎功能恢復正常，但血小板仍下降。發病9 d時實驗室檢查：WBC 11.88×109/L，Hb 103 g/L，PLT 37×109/L，PT 19.4 s，APTT 45.8 s，FIB 0.92 g/L，D-D聚體 7.53 mg/L，FDP 55.2 mg/L。給予輸注血小板?；颊叱霈F肺部感染，痰培養為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，發病后12 d因呼吸衰竭病死。

討論DIC是不同病因導致局部損害而出現以血管內凝血為特征的一種繼發性綜合征。它既可由微血管體系受損而致，又可導致微血管體系受損,嚴重損傷可導致多臟器功能衰竭[3]。DIC診斷主要根據臨床表現及實驗室檢查，目前仍以2001年全國第八屆血栓與止血會議制定的診斷標準為基礎[4]，其診斷更強調的是動態監測，而不能僅以一次結果為參考。以上4例患者均符合該診斷標準。

在SAP病程中胰腺本身細胞損傷，激活胰蛋白酶和胰腺微循環功能障礙啟動全身炎性反應綜合征(SIRS)，進而引起全身性毛細血管滲漏(SCL)，大量的內皮細胞通透性增加，第三間隙液體損失和低血容量是導致全身臟器損害的潛在風險。微循環障礙致缺血、缺氧和缺血再灌注損傷可以導致胰腺出血和其他組織器官出血，輕者可有散在的血管內血栓形成，重者則發生出血與DIC，這是SAP發病和持續加重的重要機制[5]。DIC可能與以下途徑交互作用有關[6-8]：(1)刺激交感神經引起微血管痙攣；(2)損傷血管內皮細胞，激活凝血級聯反應，使機體處于高凝狀態；(3)趨化白細胞、血小板，使之粘附、聚集，形成血栓；(4)促使氧自由基、組胺、激肽、蛋白酶、溶酶體酶及大量血管活性物質釋放；(5)毛細血管通透性增加，大量血漿滲漏，血流淤滯，微循環障礙使組織器官缺血、缺氧。研究認為，改善微循環障礙可改善患者的預后，降低病死率[9]。合理而有效的容量復蘇是SAP基礎治療中的一個非常重要方面。本組4例患者入院時血紅蛋白均接近或超過正常值的上限，這是院前液體復蘇不充分的表現。入院后雖然給予積極的液體復蘇治療，病死率仍高達50%。因此我們必須重視DIC的高危因素。

高膽固醇血癥一般不引起急性胰腺炎，但急性胰腺炎患者常有輕到中度的高三酰甘油血癥。高脂血癥影響血黏度，它的變化直接影響組織器官血流量、血流速度，可致胰腺血循環障礙。血液流變學異常是急性胰腺炎重癥化的主要原因[10]，血液流變學和微循環障礙改變先于血流動力學改變。本研究對其中2例合并高脂血癥的患者進行了血液凈化和血脂吸附，這既能清除過度釋放的細胞因子，又能調控細胞因子釋放[11]。目前認為血液凈化應用于高脂血癥性胰腺炎治療時機最好在發病后72 h之內，應用越早效果越明顯[12]。本組2例SAP患者經2～3次治療后血脂基本降到正常水平，這也是本組病例中存活的2例患者。

病理產科也是DIC的基礎疾病之一，多數病因明確，因此積極治療原發病，阻斷促凝物質的來源是預防和終止DIC的關鍵。如有死胎等原發病應盡快結束分娩，阻斷促凝物質進入母體血循環[13]。本組1例合并宮內死胎的SAP患者，引起DIC的因素可能二者兼而有之。

本組1例患者發病20 h即出現腎功能不全，經常規的非手術治療(包括充分的液體復蘇治療)仍出現臟器功能衰竭，應為暴發性急性胰腺炎(FAP)。FAP一旦出現急性腎功能衰竭，預后較差，必需進行血液透析治療[14]。有報道稱合并凝血功能損害的FAP病死率高達100%。處理的關鍵是早期診斷和及時應用肝素治療[15]。盡管本研究做了這些治療措施，但仍未能挽救患者的生命。

SAP患者合并癥多，病程長，常需要長期接受各種操作治療，患者機體免疫力及體力下降，更易發生肺部感染。SAP并肺部感染的病原菌呈多樣性，以革蘭陰性菌最多見，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主要病原菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見[16]。 本組1例患者合并肺部感染，且病原菌有不同程度的耐藥性。由于該患者發病早期即有凝血因子的消耗，伴隨著纖溶瀑布式的激活，纖維蛋白原降解產物及D-D聚體升高，隨病情加重最終導致DIC。有研究發現，早發DIC較遲發DIC預后較好，病死率明顯低于遲發DIC組[17]，其原因可能與感染病原菌的不同有關。早發DIC大多為社區獲得性感染,而且早發DIC更可能與組織低灌注有關；而遲發DIC更可能為感染加重，或在其他器官功能障礙的基礎上發生DIC。因此對于SAP患者連續監測DIC指標是有必要的。

高達50%的SAP患者在發病72 h內即出現器官功能衰竭，大約20%的患者到達醫院時就有多器官功能障礙[18]。2012新修訂的急性胰腺炎分類主要通過對呼吸、心血管和腎臟3個器官系統的評估以定義是否存在器官功能衰竭。使用改良的Marshall評分系統只是便于對器官功能衰竭的嚴重程度進行評分，不代表其他系統的病理改變可以忽視。對于合并DIC的SAP患者，更應多學科協作參與治療。

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2013-06-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.014

264000 山東煙臺，青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院肝膽胰外科

李紹軍，Email: lishaojun@medmail.com.cn