胰十二指腸切除術后雙套引流管的應用

紀偉平 邵卓 胡先貴 宋彬 馬洪運 金鋼

胰十二指腸切除術后雙套引流管的應用

紀偉平 邵卓 胡先貴 宋彬 馬洪運 金鋼

在外科領域，手術造成組織器官破裂、穿孔、醫源性腔隙、淋巴管瘺、創面滲血及滲液或炎癥滲出可導致體腔內液體聚積或局部膿腫形成。由于細菌及其毒素激活機體的免疫防御機制，引起過多的細胞因子釋放，導致全身炎癥反應綜合征，最終可引起組織器官壞死、膿毒血癥、休克及多器官功能障礙綜合征，此時及時有效地引流顯得尤為重要[1]。由于胰十二指腸切除術創傷范圍大，術后必然存在一定量的滲血、滲液，加之術中各切緣又可能出現血液、胰液、膽汁的滲漏及部分組織壞死，尤其是腹膜后間隙會有滲液積聚，這些積液如果不能及時引流，就會刺激周圍的胰腺組織充血、水腫、壞死，從而滲出更多的炎性遞質及液體，出現惡性循環[2]。這些液體及壞死組織若不及時引出體外，很可能導致感染的發生。本研究探討雙套引流管在胰十二指腸切除術后的臨床應用價值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集長海醫院胰腺外科2010年1月至2012年12月施行的胰十二指腸切除術(含保留幽門胰十二指腸切除術)381例患者的臨床資料。381例中男性211例，女性170例，年齡13～71歲，平均51歲。胰腺惡性腫瘤266例，胰腺良性腫瘤95例，胰腺良性疾病20例。

2．引流方法：胰十二指腸切除術后均采用經右肝下通過網膜孔在胰腸吻合口后方放置內套帶側孔硅膠管的橡膠引流管(雙套引流管)。外套管以腹透液持續沖洗，內套管以負壓持續吸引。術后通過對引流液顏色、量的觀察及檢測引流液淀粉酶含量來判斷術后是否發生胰漏。胰漏指術后3 d或以上引流液中胰淀粉酶的濃度超過血漿胰淀粉酶水平上線的3倍以上，分A、B、C級[3]。此外，記錄術后其他并發癥的發生情況。

二、結果

術后早期發生大出血(術后24 h內≥800 ml)4例，其中3例為胰腺惡性腫瘤，1例為良性腫瘤，經及時再手術后3例控制出血，1例死于再手術后出血不止。發生胰漏53例，其中A、B級胰漏44例，31例為惡性腫瘤，11例為良性腫瘤，2例為胰腺良性疾病，均在引流1～3周后治愈；C級胰漏9例，6例為惡性腫瘤，2例為良性腫瘤，1例為良性疾病，其中7例在引流1～3個月后治愈，1例死于腹腔內大出血，1例死于感染并全身衰竭。發生膽漏17例，7例為惡性腫瘤，6例為良性腫瘤，4例為良性疾病，16例在引流1～2個月后治愈，1例死于感染并全身衰竭。發生腸漏2例(均為惡性腫瘤)，其中1例經持續引流后治愈，1例再次手術后死于多器官功能衰竭。發生盆腔或腸間積液、積膿8例，5例為惡性腫瘤，2例為良性腫瘤，1例為良性疾病，均經非手術治療治愈。

討論文獻報道胰十二指腸切除術后腹腔感染發生率可達5.7%～28.6%[4]，所以胰十二指腸切除術后引流的目的就在于及時排除腹腔及創面積聚的液體及壞死組織。胰十二指腸切除術后引流的臨床價值在于：(1)及時發現術后早期大出血。盡管目前重癥監護在我國得到了較快地發展，但術后內出血所致血流動力學改變常常需要一定時間和出血量。如果沒有引流管，術后早期短時間內的大出血有可能不被察覺，而通暢的引流可及時、方便地發現內出血，通過引流物的量及性狀觀察，可隨時了解出血情況。本組9例術后早期發生大出血的患者都是在尚未引起生命體征明顯改變的情況下通過觀察引流情況得以及時發現的。(2)用于胰漏、膽漏、腸漏的治療。本組發生胰漏11例，9例引流2～4個月自愈；發生膽漏17例，16例引流1～2個月后自愈；發生腸漏2例，1例經局部沖洗、引流后治愈。因此，一般情況下可避免再次手術引流。(3)防止術后腹腔積液、積膿。本組有8例患者發生腹腔積液、積膿，主要表現為盆腔和腸間的積液、積膿，這可能與引流管放置不當、引流不充分有關。術后早期引流量極少時要特別注意液體在腹腔內潴留。為減少腹腔積液、積膿，應注意以下幾點：(1)引流管擺放位置應遵循低位、捷徑原則，盡量能充分引流，同時應避開腸管或用網膜把引流管與腸管隔開，以免引流管壓迫腸管發生壞死，引起腸穿孔[5]；(2)要注意引流管的性狀(粗細、硬度、側孔數量和大小)。本研究采用的雙套管，外套管為橡膠管，對組織刺激性較小，內套硅膠管因為其軟硬適宜，有一定強度和韌性，不易阻塞，不易折斷，X線不易透過而有利于觀察體腔內引流管的位置。外套管以腹透液持續沖洗，內套管以負壓持續吸引，最明顯的優點是可以一次性沖洗、吸引出大量的液體，克服了常規引流袋對引流量的限制[6]，另外在沖洗的情況下，比較容易發現和疏通內套管堵塞，保持引流通暢。(3)腹內引流管吸引范圍。為了保證通暢、廣泛的引流，除了術中注意選用較粗橡膠管并多剪側孔外，應合理設計引流管路徑，盡量使引流管在低位并且能對關鍵部位如胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合和各血管斷端理想沖洗。引流液通常在術后72 h內最多，之后逐漸減少，出現并發癥可有引流液突然增多。術后早期引流量少不應樂觀，需特別警惕并注意觀察，及時處理。因為引流為開放性的，其敷料一經滲液濕透，即應更換，以減少細菌，避免逆行感染。引流管的更換、拔除時間要視引流量的多少和性質決定，如有腸內容物、膽汁、胰液等，需延長更換、拔管時間，繼續沖洗[7]。一般預防性引流在72 h后引流液明顯減少，顏色較清亮，所含淀粉酶無明顯異常的情況下可考慮將雙套管更改為單管吸引，單管吸引在引流通暢，患者一般情況較好，引流液連續3 d以上少于10 ml的情況下可考慮拔管。

[1] 李玉民．外科引流時機與方法選擇．中國實用外科雜志，2007，27：960-962.

[2] Robinson JO．Surglcal drainage：an historical perspective．Br J Surg，1986，73：422-424．

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005,138:8-13.

[4] Kelemen D, Papp R, Baracs T, et al．Our efforts to decrease surgical complications following pancreatic resections．Magy Seb,2012，65:52-57.

[5] Ito Y, Kenmochi T, Irino T, et al.Strategies to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology,2012，59:2609-2613.

[6] Mohammadhosseini B， Shirani S， Javadi MS. Easy-to-make sump suction or drain systemy. Surgery, 2011， 149:299-231.

[7] 凌寶存，郭金龍．現代外科引流技術．北京：人民軍醫出版社，1996，1-2.

2013-03-25)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.016

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院普外三科

金鋼，Email：jingang@sohu.com