結直腸癌患者圍手術期營養評估進展

遲強

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內為男性第3高發、女性第2高發的惡性腫瘤［1］。2011年我國衛生部數據顯示［2］，結直腸癌在我國惡性腫瘤死因中升至第5位，發病率和死亡率均高于世界平均水平。由于生活方式和飲食習慣的改變，我國結直腸癌的發病率仍呈上升趨勢［3-5］。結直腸癌的病理生理特點決定了疾病進程中，極易發生營養不良，繼而導致免疫功能障礙，降低機體對各種抗癌治療的耐受性，增加術后的并發癥，延長住院時間，顯著影響患者生存質量及預后。因此，結直腸癌患者在進行營養治療前，應進行營養評估，為適時、適度的營養治療提供依據。目前對結直腸癌的圍手術期營養評估的觀點不一，尚無統一的金標準。筆者回顧了結直腸癌圍手術期營養評估的主要方法和熱點問題，希望能為臨床營養干預提供參考。

一、結直腸癌與營養不良的關系

Ravasco等［6］研究顯示，除腫瘤病理學分期外，營養狀態對惡性腫瘤患者的生存質量及預后有重要的影響。Rubenstein等［7］報道，全球每年死于嚴重營養不良的腫瘤患者約有200萬。大樣本臨床薈萃分析［8］提示，約80%結直腸癌患者伴有不同程度的營養不良。主要原因是腫瘤的消耗、慢性失血，使機體出現負氮平衡，表現為不同程度的營養不良。另外，術前腸道準備以及術后禁食，加之手術應激，均限制了營養的攝入和吸收，進而增加營養不良的發生率。此外，結直腸癌的“疾病不確定感”貫穿于疾病發生發展全程，影響患者的心理狀態和適應能力，加重患者無助、焦慮等不適心理體驗，導致食欲不振、腸道功能紊亂、免疫功能下降、甚至消極治療，進而加重營養不良［9］。

二、營養狀態評估方法

營養治療應以營養評估作為依據，盲目給予不合理的營養治療，反而不利于患者術后生存質量的提高。美國腸內腸外營養學會(ASPEN)［10］建議所有癌癥患者都應該進行營養風險篩查，以發現可能需要營養治療的患者;而對于無營養風險的癌癥患者，則暫不予以營養治療。Jie等［11］報道，在有營養不良風險的患者中，獲得營養治療者并發癥的發生率有明顯下降。營養評估方法日益完善，其可行性、可靠性、敏感性及特異性逐漸提高，但任何單一的方法都不能完全反映出被評估者的整體營養狀態，需要綜合多方面的評估結果。目前常用營養評估方法主要分三類，第一類為傳統營養評估方法，如血漿白蛋白、體重等。第二類為通用營養評估工具，如NRS2002、MNA、SGA等。第三類為疾病特異性營養評估工具，如PG-SGA、MSTC等。

(一)傳統營養評估方法

1．人體測量指標:目前常用的人體測量學指標包括體重指數(BMI)、握力測量(HGS)、上臂圍(MUAC)、上臂中部肌肉圍(AMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)等。BMI一般采用中國陳春明［12］標準，即BMI＜18．50 kg/m2為營養不良，BMI簡便易測，但易受到多種因素的影響;MUAC、AMC及TSF主要評價總體蛋白質儲存情況，不易受非營養因素的影響，聯合應用可提高敏感度;HGS通過反映肌肉質量來評估營養狀態，但易受神經病變影響，且只反映上肢力量，應與其它指標聯合應用。值得注意的是，人體測量學指標正常的患者，不能除外營養不良，需進一步評估。

2．實驗室指標:是目前國內營養評估的主要方法，常用的營養相關標志物有血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇、肌酐、尿素氮、外周血總淋巴細胞計數等。但這些指標的影響因素較多，且耗資、耗時，特異度及敏感度較差，尚未形成統一的金標準。而且在實驗室指標異常之前可能已存在不同程度的營養不良，故需綜合多方面的評估結果以彌補不足。

(二)通用營養評估工具

1．“營養風險篩查2002(nutrition risk screening，NRS2002):NRS2002是由丹麥腸內腸外營養學會研發，由歐洲腸內與腸外營養學會(ESPEN)［13］推薦使用的營養評估工具，是國際上首個采用循證醫學策略開發的營養評估工具。NRS2002簡便易行、無創、無額外醫療耗費，患者依從性較好，其信度和效度已在歐洲得到驗證。NRS2002突出優點在于能預測營養不良的風險，并能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，便于及時反饋患者的營養狀況，可作為評估營養治療適應證的工具。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦“NRS2002”作為住院患者營養狀態評估的首選工具。因NRS2002具有較高的敏感性和低特異性，故可能會出現假陽性，亦需聯合應用其他工具以提高特異性。

NRS2002包含四個方面的評估內容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。采用評分法對營養狀態加以量度，總分最高為7分，將評分≥3分伴一般情況較差作為營養干預的標準，若評分＜3分，則每周重復營養評估。

2．微型營養評估(MNA)及微型營養評估精法(MNA-SF):1994 年，由 Vellas等［14］開發的一種人體營養狀況評價方法，即MNA。該法與傳統的營養狀況評價方法符合率高、有良好的線性相關性，并能在早期發現存在營養不良發生危險的人群，既可用于有營養不良發生風險的人群，也可用于已發生營養不良的住院患者。MNA評估總分為30分，分為營養狀況良好(總分≥24分)、存在營養不良風險(≥17分且 ＜24分)、營養不良(＜17分)。2006年，ESPEN指南推薦采用MNA對老年患者進行營養篩查和評定，目前已在歐美國家廣泛應用。但因MNA包括主觀和客觀因素，為減少人為誤差，專業人員在操作前最好接受專業培訓［15］。

2001年，Rubenstein等［16］在 MNA 的基礎上，提出了微型營養評價精法(MNA-SF)，即簡化的MNA，既能可靠評價老年住院患者的營養狀況，也適合于患者院外使用，可及時發現患者的營養問題。因其簡便、靈敏、準確，適用于臨床推廣。

3．主觀營養評估法(subjective global assessment，SGA):1987年，由 Detslcy發明的量表，創造性地把主觀感覺納入營養狀態評價體系，是應用最早和最多的定性評估蛋白質-能量狀況的方案，具有可重復性。SGA評估結果分為營養狀況好(SGA-A)、輕-中度營養不良(SGA-B)和重度營養不良(SGA-C)。SGA結果與客觀指標如人體測量，血漿白蛋白水平緊密相連，能準確得預測患者營養狀態。此外，SGA側重反映慢性或已經存在的營養不良，對亞臨床營養不良敏感度低，亦需聯合其他工具以提高敏感度。SGA有其局限性，非量化的表格，具有主觀性，所以有學者質疑其臨床應用的可靠性［17］。

4．營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST):是 2003 年英國腸外腸內營養協會開發的營養風險篩查工具。營養不良程度分為3個等級:0分為低風險、1分為中等風險、≥2分為高風險。MUST由于不受身高體重等因素的影響，其應用范圍可以擴大到各個年齡階段的成年人，具有較強的有效性、可靠性和敏感性．它同時包括了主觀和客觀信息，可明顯減少人為因素所造成的誤差［18］。Amaral等［19］的研究結果支持 MUST的高敏感性，同時發現MUST在腫瘤患者的住院天數上有較高的預測效度。

5．CONUT(controlling nutritional status):CONUT［20］是一種新型營養篩查工具，包括白蛋白、總膽固醇含量及外周血總淋巴細胞計數三種指標。其中白蛋白表示蛋白質儲量，總膽固醇為熱量消耗參數，外周血總淋巴細胞表示由營養不良所引起的免疫改變。這3個指標與營養不良存在顯著相關，隨營養不良的程度而降低，且數值越低，發生營養不良的概率越高［21］。CONUT敏感性和特異性較高，能發現早期營養不良，可作為院內營養不良連續性監控工具。

(三)疾病特異營養評估工具

1．腫瘤患者營養不良篩查工具(malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC)是2011 年韓國學者Kim等［22］基于2651例住院腫瘤患者開發的營養狀況篩查工具。該工具簡便易行，數分鐘內即可完成，敏感度為94%，特異度為84．2%。

2．預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI):PNI是Onodera等［23］提出的營養篩查工具，能夠反映免疫和營養狀態，是一種簡便客觀的評估方法。PNI與疾病的嚴重程度顯著相關，并且可預測胃腸道、胰腺和婦科腫瘤患者的臨床結局。

3．患者主觀全面評價(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA):是 Ottery 在SGA的基礎上校正而來，專門為腫瘤患者制訂的營養篩查工具［24］。PG-SGA與SGA具有較好的一致性，其敏感度和特異性都較高，且簡便易用，應用日趨廣泛。美國膳食協會認定PG-SGA可作為腫瘤患者營養評價的標準．根據PG-SGA評估總分，將營養狀況分為3個級別，0～1分為營養正常(PG-SGA A)無需營養干預，2～9分為輕度或可疑營養不良(PG-SGA B)需隨訪，＞9分為重度營養不良(PGSGA C)需要實施營養干預或改善癥狀的治療，得分越高說明營養不良程度越重。PG-SGA適用于篩查各個年齡階段的成年腫瘤患者，且其評分與生活質量評分呈線性相關，值得臨床推廣，但操作前需進行專門訓練［15］。

三、待解決的問題

(1)當前營養評估方法較多，各有優缺點，不同評估方法所得結果迥異，仍缺乏統一標準，故營養評估工具有進一步完善的空間。(2)現有營養評估方法來源于國外，考慮到種族、文化的差異，應對外來營養評估工具進行本土化驗證，或構建適合我國國情的營養評估體系。(3)不同疾病具有不同的病理生理特征，故應建立疾病特異性的營養評估體系，進行個體化營養評估。(4)需提高宣傳力度，增加患者篩查的順應性，同時幫助臨床醫生樹立正確的營養治療觀，普及以營養評估為基礎的營養治療。(5)為保證營養評估質量，臨床醫生操作前需經專業的培訓和指導。

四、結語

在過去的20多年盡管在結直腸癌的診斷和治療方面取得了巨大進步，但營養不良仍是治療失敗的主要原因。依據客觀、動態、個體化的營養評估結果，術前、術中、術后合理的營養治療，不但可以提高手術成功率、減少并發癥，還可以提高患者的生存質量。因此，圍手術期營養評估為結腸癌的診治提供新思路，成為現階段研究的熱點。但如何構建最佳的營養評估策略，仍然需要更多的循證醫學證據。

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