中國結直腸癌防治現狀

邢潔 李鵬 張澍田

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是威脅人類健康的主要疾病之一，在惡性腫瘤死亡率中排第二位，2008年全球新發病例120萬，居惡性腫瘤發病率的第3位［1］。在我國，近年CRC的發病率不斷增高，有研究表明，我國CRC發病率已經和世界平均水平相當，在發達地區已接近或達到CRC高發國家水平［2］。CRC早期缺乏特異的臨床癥狀，多數患者就診時已處于中晚期，愈后較差。但其發生、發展是一個較為緩慢的過程，從息肉、腺瘤、原位癌、早期浸潤癌發展到進展期癌需要5至10年時間［3］，且早期CRC治療后5年生存率可達到80%～90%。因此，采用有效的手段進行早期診斷及干預并進行規律隨訪對降低CRC的發病率及死亡率至關重要。

一、結直腸癌在我國的防治現狀

CRC的預防分為兩個層面:一是一級預防，即病因預防;二是二級預防，主要是早期診斷、早期治療。

(一)結直腸癌的一級預防

CRC的發生是涉及多因素、多階段的復雜過程，研究表明，其發病與生活方式、遺傳因素、大腸腺瘤、大腸慢性炎癥，以及其他因素如亞硝胺類化合物、放射線、免疫缺陷、肥胖、膽囊切除［4］、酒精攝入、吸煙等因素有關［5］。

CRC的一級預防主要是預防發病，包括改變生活方式，如控制脂肪的攝入、增加纖維膳食;積極防治癌前病變，如大力防治血吸蟲病、根治結直腸腺瘤和息肉病等;化學預防藥物成為近年來研究的熱點，對家族性腺瘤性息肉病患者和部分散發性腺瘤者，服用阿司匹林等非甾體抗炎藥和選擇性環氧合酶(COX)-2受體抑制劑可起到一定的預防效果［6］。

(二)結直腸癌的二級預防

1．結直腸癌的早期診斷:近年來，我國CRC患病率不斷增加，國內多中心回顧性研究證實，20年來我國城市居民有腹部癥狀而行全結腸鏡檢查者中，進展性腺瘤的檢出率呈明顯上升趨勢，較前增長了1．88倍，CRC的檢出率雖有所增長，但僅較前增長了66%［7］，另有研究顯示，大于50歲者的腺瘤發生率明顯增加［8］，故對高危患者進行有效的篩查，對提高CRC的檢出率，降低死亡率尤為重要。

“CRC的早期診斷”是指一種方法和過程。即在CRC的可治愈階段盡早確診，以求獲得最佳治療效果。世界衛生組織分期中屬I和Ⅱ期的CRC患者由于無淋巴結轉移，生存率較高，故許多文獻稱其為“可治愈癌”。目前臨床上所追求的是盡可能在CRC可治愈階段，將其檢出、治愈。由于CRC早期多無特異性癥狀，因此在無癥狀的自然人群中開展篩查是CRC早期診斷的有效途徑，也是CRC二級預防的重要內容。故國內外均十分重視CRC的篩查工作，美國是世界上最早推行CRC人群篩查的國家，篩查的方案相對成熟，主要是通過健康教育改變國民不良飲食習慣和改進CRC的治療方法等。2010年初，美國癌癥協會和北美癌癥等級聯合會共同在Cancer上發表了一篇令人振奮的報道，指出全美21世紀初的CRC發病率和病死率較20世紀70年代中期分別下降了22%和26%，發病率下降的原因中，一半是因為開展了CRC篩查。而病死率降低的26個百分點中，有14個百分點來自干CRC篩查，3個百分點來自CRC治療的改進［9］。2004年，我國(以中國疾病預防控制中心為首)啟動了癌癥早診早治項目，2005年在浙江省嘉善縣和海寧縣建立了CRC早診早治工作的示范基地，并于2007年正式實施CRC的早診早治［10］。

目前國際通用的CRC相關共識包括美國消化病學會和美國內鏡學會(AGA/ASGE)共同制訂的指南［11］及亞太胃腸病學會共識指南［12］。2011年業內專家參照國際指南和國內實踐經驗，規范了我國內科、外科、內鏡和病理學有關CRC早期診斷、早期治療和癌前疾病防治的醫療行為，制定了中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見，統一了CRC的病理描述，強調了早期診斷的重要性，提出了符合國情的診斷治療途徑和方法，指出了癌前疾病防治的方法及隨診準則，推薦使用內鏡下早診、早治的基本技術。是一部符合國情且實用性較強的綜合意見，對我國CRC的早診、早治工作，及我國結直腸腫瘤的研究具有重要指導意義［13］。

2．結直腸癌的早期治療:CRC的癌前病變是指已證實與其發生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)及炎癥性腸病相關的異型增生［14］。早期結直腸癌是指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。

隨著內鏡技術的不斷發展，其在結直腸癌前病變及早期癌中的應用指征也逐漸擴大。例如高頻電圈套法息肉切除術、熱活檢鉗除術、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡分塊黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等。ESD最初應用于早期胃癌的治療，作為一種可以實現一次性大塊完整切除病變的內鏡治療技術，其在CRC中的應用逐漸擴大，對其并發癥的處理也逐漸成熟。許多單中心大樣本的研究已經證實了ESD治療早期CRC的優勢［15-17］，作為一種微創治療手段內鏡治療，已不僅是簡單的術中定位手段，在進展期CRC的診治中也發揮著重要作用［18］。

二、目前我國在結直腸癌防治過程中存在的問題

(一)CRC在早期診斷中存在的問題

1．我國全民CRC防治意識淡漠，缺乏預防CRC理念:隨著物質生活水平的逐年增高，我國CRC發病率呈現高速增長勢頭，遠超國際增長的平均水平，且發病年齡明顯前移，但目前除極少數經濟發達的中心城市和由項目支撐的研究課題外，尚未能對易感或高危人群進行大范圍篩查，早診率極低。以致其中多數CRC患者均在出現明顯癥狀如便血甚至梗阻時就診，一經發現多屬中晚期。大量研究結果表明，如能對CRC做出早期診斷，其5年存活率高達92%～96%，而晚期生存率僅為7%左右。所以從科普和專業角度建立規范化的CRC宣傳教育體系，樹立并強化CRC防治意識和預防理念，對CRC達到早期診斷早期干預，降低CRC的發病率和病死率。

2．我國腸癌篩查項目陽性率有待提高，患者依從性不理想:研究結果顯示美國大腸癌死亡率下降的50%歸因于篩查參與率的提升［19］。其下降程度與篩查的參與程度密切相關［20］。由于個人因素、文化程度［21］、經濟條件的不同，文獻報道國內外CRC篩查工作的依從性均有待提高，篩查方案的選擇不僅要考慮檢測的敏感性與檢出率，更要考慮方案的可行性。費用效益比和受篩者自愿率是可行性中的兩大重要因素，所以提高受檢者的自愿率是篩查前工作的重點，研究證實，對受篩者進行篩查知識普及可明顯提高受檢者的自愿率［22］。

基于目前研究結果顯示，結腸鏡檢查依舊是CRC篩查的一線方案，其對腸道病變的檢出率為19．3% ～27．27%，可見腸鏡檢查特異度較低，會造成資源的浪費，因此尋找高特異性的檢查方法，提高內鏡檢測水平，以減少假陽性率是近年來研究的焦點。糞便隱血檢測需進一步標準化，要能定性定量，適于CRC篩查新的分子標志物也需繼續研究開發，如能從外周血或糞便中找到高辨性的腸癌標志物，便可以更確切的選擇高危人群進行腸鏡篩查，這是今后研究的方向。

3．我國的腸癌篩查未能建立國家層面的腫瘤患者的注冊、登記及數據庫體系:國外研究表明，建立有效的臨床病例管理體系，能明顯提高CRC篩查及隨訪效率［23］。我國腫瘤登記工作起步較晚且發展較慢，目前的CRC信息登記系統尚處于初級階段，可操作性和登記率較差，質量控制有待加強。對易感或高危人群實施有效篩查的同時需進一步加強腫瘤患者的注冊、登記及數據庫的建立，加強CRC防治宣教及溝通技巧，以生動的個案實例來影響易感或高危人群，讓篩查對象認識到我國CRC發病的嚴峻現狀、CRC篩查的必要性及重要性，促進我國腫瘤患者的注冊、登記及數據庫體系的建立。

(二)CRC早期治療中存在的問題

1．內鏡微創治療適應癥的選擇缺乏統一的標準:EMR和ESD的開展，為消化系統腫瘤的早期治療帶來了極大的方便。內鏡摘除腺瘤可有效預防CRC的發生，內鏡微創治療結直腸早期腫瘤，極大地提高了患者術后的生存質量，降低了治療成本，相信隨著臨床資料的不斷積累，在不久的將來ESD會成為早期CRC的首選治療方法。日本作為ESD技術的起源地，在積極的探索ESD在早期CRC中的標準化應用［24］。作為一種微創治療技術，雖然內鏡下腫瘤切除大大簡化和方便了早期癌和癌前病變患者的治療，但必須強調的是，內鏡醫師也要注意適應癥的選擇，避免過度治療。但如何基于循證醫學證據來選擇適應癥及與外科治療的效果比較目前尚無大規模的臨床報道。

2．內鏡下所取的病理標本處理欠規范:病理學檢查是消化道腫瘤診治中的重要環節，其主要是判斷病變是否切除干凈及分析潛在淋巴結轉移的風險。“中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見”雖對內鏡標本的處理及病理術語進行了規范，但不同地域的診療水平存在巨大差距，國內對ESD標本的病理學檢查不夠重視，在實際工作中缺乏統一的指導文件，對標本的處理和病理的回報內容普遍存在隨意性和不完整性，直接影響了患者的診療效果。目前ESD標本病理學檢查存在的問題主要體現在如下三個方面。首先，是前期對ESD標本的處理不重視，內鏡操作人員不能將標本平展地固定在泡沫板上，就無法充分暴露病變范圍。其次，病理科醫師隨意處理標本，不能完全取材并按照一定空間順序排列標本，導致無法正確判斷ESD標本的水平和垂直切緣狀態;再次，目前的病理學報告過于簡單，診斷術語不統一，不能夠將病變的性質、類型、大小、累及的范圍、深度、水平及垂直切緣的狀態、有無脈管內癌栓和周圍粘膜的病變程度等內容傳遞給臨床，極大影響了臨床醫生對患者的處理和愈后判斷。因此，內鏡操作人員及病理科醫師應協調配合，從取材，標本處理、切片制備、病理報告及報告形式上均嚴格遵循規范化處理流程，提高內鏡下所取病理標本的檢測水平。

(三)CRC治療后患者的隨訪未得到應有的重視

研究表明，有30% ～40%的CRC患者會發展為轉移性CRC，約1/3的患者會死于復發。如能采取有效措施及時發現并采取有效的綜合治療將有可能挽救一部分患者的生命，延長患者的生存期，從而使總的5年生存率提高。因此有必要建立規范的CRC治療后隨訪制度。CRC術后隨訪的主要目的是早期發現復發情況并通過積極的再次治療來提高患者的生存率。次要目的包括早期發現并治療腸道疾病、解決手術后相關問題、積累臨床科研資料等。然而目前對于CRC治療后的隨訪仍然存在爭議，現有的臨床證據還不能很好的證實CRC隨訪的臨床意義。全球尚缺乏一致的、標準的隨訪制度。

綜上所述，我國CRC防治工作的重點是:(1)樹立并強化全民CRC防治意識和預防理念，加強對篩查方法的研究，提高敏感性和特異性。(2)加強對人群的宣傳教育，提高篩查的依從性。(3)加大衛生資源的投入，合理分配，使之可以適應大規模篩查工作的需求。(4)制定適合中國人口特點和經濟水平的篩查政策，規范各水平醫院內科、外科、病理科的醫療行為。(5)基于循證醫學證據規范內鏡治療的適應癥。(6)推廣內鏡病理標本規范化處理流程，提高內鏡病理標本檢測水平。(7)建立國家層面的腫瘤患者注冊、登記及數據庫體系，制定合理、標準的CRC術后隨訪制度。

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