臨床研究的體會

黎介壽

一位外科醫生常常是注重手術技術的學習與掌握，我也不例外，在擔任住院醫生階段，很愿意參加手術，擔任助手，每當看懂一項新手術，或復雜手術的操作過程，心中十分喜悅。那時，如能做一次胃部或膽道的手術，就感到很有成就感。在我擔任住院醫師的第4年，參加抗美援朝志愿醫療團任醫療隊副隊長時，第1次任手術者，成功地施行了膽囊切除術，心中有說不出的高興。第5年擔任住院總醫師后，更是忙于急診手術，琢磨怎樣使手術操作做得干凈、利落，解剖清楚，規范化。讀文獻也著重在新術式、新操作方法上。

1962年1例小孩腸扭轉的手術治療，使我感到外科醫生單靠“一把刀”解決不了遭遇的一些問題。這是1例腸扭轉6小時的患者，開腹后發現全小腸呈紫黑色，采取熱敷、奴夫卡因注射等治療后，都不能改善循環，面臨著全小腸切除的可能。那時，全小腸切除意味著患者將因無法維持營養而生命終止。在手術臺旁全科醫生的討論中，我提出了試用芐胺唑啉，這是我從文獻中新讀到的，一種強烈的血管擴張藥，用以降低嗜酪細胞瘤手術時出現的惡性高血壓，具有高效的降血壓作用。可是，在休克患者身上應用，有著很高的危險性。在無其它措施的情況下，迫不得已，先在腸系膜緣注射了1/10量，在注射后起到了預期的效果，局部血管擴張，腸管顏色轉紅，然后在腸系膜根部將剩余的藥注入，更是獲得了意想不到的效果，腸系膜的血運恢復了，整個腸管顏色紅潤了，患者獲得了存活的希望。術后，我被分配專管此患者三個月，期間遭遇了許多腸缺血后的并發癥，如局段腸壞死、腸粘膜壞死脫落形成潰瘍出血等一系列沒有遇到過的問題。我只能邊參考文獻，邊治療。這時，感到了外科醫生需要有手術操作能力以外的醫學知識，手術只是外科治療的一部分。由此，我擴大了閱讀參考材料的范圍，特別是加強了對腸功能疾病的了解。

事物的發展有偶然性，但都含有必然性。1967年，有1例外傷性脾破裂術后并發腸梗阻患者，再次手術后發生了多發性腸瘺，由于我處理過缺血性腸損傷的患者，這一腸瘺的治療工作又由我負責，連續4年專管一個患者，經歷了15次手術，遇到過許多未曾遇到的問題，參加過無數次的專家會診，使我更加感到外科醫生“一把刀”的作用有限。也感到醫學上有很多問題沒有解決，僅以腸道疾病為例，外科手術能解決的問題也很有限，這更促使我思考外科醫師需要有更廣泛的知識，掌握更多的治療方法，也應該做些有關的研究工作，使臨床工作與基礎研究相結合，盡力使疾病的治療達到系統化，提高有效性。正如Suliberk［1］所說，外科研究能增加我們對疾病機制的理解，促使技術的發展，顯著地改進診斷與治療疾病的能力。

由于我自己有了這些想法，加上腸道疾病需要外科處理的技術不復雜，多數是切除，吻合，不為多數外科醫師所重視，研究的人不多。這樣，在主觀與客觀兩方面相結合的條件下，促使我選擇了“腸功能障礙”這一課題進行研究。進入到這一領域已50年(1962—2012)，雖解決了一些問題，但僅是浩海中的一舟，從中也獲得了一些體會。

一、應該研究臨床中需要解決的問題

研究什么?不是憑想像，也不是來自書本。作為臨床醫生，應該研究的課題是來自臨床，在接觸患者時發現的問題。幾十年來，從腸缺血開始，以腸功能障礙為主軸，派生出40余項課題，有的是新發現的問題，有的是研究某一問題時，牽連出現另一需研究的問題，問題雖有大，有小;有的復雜，有的簡單，但都是圍繞臨床而產生的。雖有的是完滿解決，有的是部分解決，卻都獲得了很高的轉化率，從中也提高了我對臨床研究的興趣。在臨床醫生研究工作中，不應該存在“為研究而研究”的現象。否則，將是“無效的研究”，會有勞而無功之感。

如果能從解決臨床問題出發，不愁沒有課題可做，更不愁做了無用。實際上，我體會到課題研究是“愈做愈多，愈做愈想做”。但是出發點是為解決臨床遇到的問題，從而解決患者的病痛。在1980年我第1次總結腸外瘺的治療時，發現因手術后早期炎性腸梗阻而手術產生的腸瘺甚多，經過分析和實驗，認識到術后早期腸梗阻除少數是機械性梗阻外，大部分是由于腹腔廣泛操作，腸漿膜受損而引起的炎癥滲出性水腫、相互粘著形成運動與通暢障礙，而出現腸梗阻，手術時分離困難，常易破損成瘺。1996年在1次外科學術會議上提出這一論點，但未被認可。在后續的研究中，應用腸外營養，生長抑素與腎上腺皮質激素等治療，獲得炎癥消退梗阻解除的結果。1998年，將這類腸梗阻的成因、癥狀、診斷以及治療方法整理成文，以術后早期炎性腸梗阻為題，發表在中國實用外科雜志上，終得共識，被引用730次。10年后再次總結腸外瘺的治療經驗時，術后早期腸梗阻手術致瘺的出現率由原有的5．8%［2］，降至0．16%［3］。一個并不復雜的臨床課題研究卻明顯地減少了腸瘺的發生。

二、要有接收新事物，改革、創新的精神

醫學是研究人的健康、生命的科學，正由于是以人為研究、實施對象，理論上要求所有實施于人的治療措施都要求有效，不允許無效，更不允許失敗。但是客觀條件下，現在醫學技術水平尚不能達到這一要求。因此，不允許輕易更改現已實施于臨床的方法、技術，更不允許將未經研究實驗、驗證的措施與處理應用于臨床。但是，科學在發展，生命科學方面也有很多的進步。臨床醫師面臨著如何接受新事物，改進醫療措施的問題。如果只是按照已有的方法進行臨床處理，不能對某些不能處理或不滿意的處理加以改進、變更。這就要求臨床醫師應該有正確對待新事物的信念，要有“以歡迎的態度接待它，以學習的態度應用它，以參與的態度完善它”的觀點。要在接受新事物的同時，根據臨床實際的情況，加以改進，使之適應臨床工作實際情況的需要，以獲得更佳的效果。簡單的重復只能完成工作，模仿，追隨，僅能改進工作，改革、創新，才能發展技術，這是我一直堅守的信條。

1993年，文獻上出現了一個新的概念—“損傷控制性外科”，認為“危重創傷患者的最終結局在于其機體生理功能的極限”，“在原有的創傷基礎上進行有創傷性的手術處理，是對機體的第2次打擊，加重了機體的損害”［4］。因此，提出對危重創傷患者的處理首先是控制原發傷對機體進一步的繼續性損傷，積極進行復蘇，促使生理功能的恢復。這一概念符合生理學的要求，有極高的合理性。迅速被引用到臨床，更進一步引用到平時危重患者的處理。我們在腸系膜栓塞患者中應用了這一概念，治療時先取栓、溶栓，簡單的關腹。48～72 h再開腹觀察腸袢的成活情況然后作相應的處理。縮小了腸袢的切除范圍，降低了死亡率。繼而在這一概念的指導下，研究產生了“負壓填塞”、“腹腔敞開逐漸收縮法”等概念［5］，提高了腹腔難控性出血和腹腔感染的治療效果。又如21世紀初文獻中提出結直腸手術的“快速康復外科”又稱快通道外科，是一反傳統的圍手術處理措施，應用硬脊膜外麻醉止痛阻斷刺激因子的傳導、早期進食、早期下床活動、避免術前灌腸、不放置胃管、減少引流管以及應用微創技術等，以減少外加的刺激因子，降低機體產生應激反應，維護機體內穩態的平衡，促進機體恢復，縮短患者的康復期，減少術后的住院日，此方法合乎生理、提高醫療效果、降低醫療資源的消耗，是一項有較高社會效益的技術改革。因此，迅速的得到共識和推廣，并從結直腸手術擴展到其它類手術。但是，要能接受這一項技術改革，需要醫生、護士、患者以及相關人員從傳統的觀念中解脫出來。尊重新事物的出現，合理地應用它，必然促使技術的進步。

當前(2013年)國際上提出“顛覆性技術”(Disruptive technologies)的概念，著重針對經濟體的發展與產業結構的調整，但其中提到了新一代基因組學與高級機器人技術，是12項有更大發展技術中的兩項。

“顛覆性技術”是指一種能夠對已有傳統或主流技術途徑產生顛覆性效果的技術，可能是完全創新的新技術，也可能是基于現有技術的跨學科、跨領域的創新型應用，顛覆性技術打破了傳統的技術思維和技術發展路線，是對漸進性技術的跨越式發展。醫學的發展與其它學科緊密相關?？珙I域，跨學科，也必將影響到醫學的發展，臨床醫生應有接受新事物的積極性，迎接顛覆性技術的涌現。

三、“執著”是發展專業的根本

臨床研究工作明顯有別于短期觀察結果的實驗室研究。臨床研究需要逐漸積累數據，需要長期觀察效果。我們研究腸功能障礙已50年，其中一些專題的研究，都是在長期連續研究后才能得出結果，腸瘺、胰腺炎、習慣性便秘、慢性炎性腸病、腸系膜血管病變、胃腸外科的快速康復外科、進展期胃癌新輔助化療與手術聯合療法、腸黏膜屏障功能、腹腔開放治療、危重患者的營養治療等無一研究不是在10年以上。臨床研究工作必須持之以恒，有執著的精神。一個人或一個群體的研究能量有限。因此，執著一業，才能心無旁騖，才能專注創新，才能于細微處發現創新點，才能在苦思冥想中激發靈感，產生領悟;執著一業，才能持之以恒，堅持創新;執著一業，才能耐得住寂寞，經得住誘惑，才能最終成就創新大業。立志解決醫學上的一個問題，認準一個正確的方向，不圖名，不圖利，是能“執著”的基礎。在腸功能障礙的研究過程中，腸移植的研究顯示了“執著”的重要性。

1985年，腸外瘺、營養支持與短腸綜合征的研究都取得了一些成果，并應用于臨床，但對全小腸切除或損傷的患者，僅能依賴全腸外營養支持，而全腸外營養有較高的并發癥發生率，特別對肝功能有不可逆的損害。因此，萌發了“腸移植的研究”?？墒钱敃r國際上尚無臨床小腸移植成功的病例，連動物實驗的資料都不完整，無法借鑒。實驗動物的選擇，免疫抑制劑的應用，都無確切的參考資料。因此，只能借鑒腎移植與肝移植的技術資料。在此客觀條件下，實驗的接連失敗并不意外。在當時，國內肝、腎移植在臨床應用獲得成功，發展得很快，甚至在鄉、鎮一級的醫院都在施行，而在一個三甲醫院的普通外科卻不能施行這一移植術，似乎是趕不上發展，有著極大的輿論與組織壓力。處于這一關鍵時刻，需要的是“執著”。我們研究的方向是腸功能障礙，需要解決問題很多，個人的能力有限，一個小群體的力量也有限。研究方向不可迷失，不能為趕潮流，放棄腸移植而開展肝、腎移植。經過8年的努力，在1994年小腸移植終獲成功，是國際上第9個，亞洲第1個能夠施行小腸移植技術的國家。填補了我國在該領域的空白。也正是“執著”的精神發揮了作用。

我經過50年對“腸功能障礙”的研究與臨床實踐，取得了一些成果。感到為醫學發展，解除患者的病痛，選準一個方向，盡力而為，終能獲得“添磚加瓦”的效果。

［1］ Suliburk JW，Kao LS，Kozar RA，et al．Training future surgical scientists:realities and recommendations．Ann Surg．2008，247(5):741-749．

［2］ 黎介壽．認識術后早期炎性腸梗阻的特性．中國實用外科雜志，1998，18(7):378-387．

［3］ 黎介壽．《認識術后早期炎性腸梗阻的特性》一文發表10年感悟．中國實用外科雜志，2009，29(4):283-284．

［4］ Rotondo HF，Schwab W，McGoniqel MD，et al．Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury．Trauma，1993，35(3):375-383．

［5］ 黎介壽．腹部損傷控制性手術．中國實用外科，2006，26(8):561-562．

黎介壽．臨床研究的體會［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6):284-287．