血栓預防性治療在踝部骨折術后的作用探討

王建軍 薛書玉 邢菜云 李大鵬 尤有峰

關節置換術后是否采取血栓預防性治療始終是臨床的關注重點。現有診斷手段能發現膝、髖手術后各種血栓栓塞事件，包括發病率8%～70%的深靜脈栓塞和發病率1%～10%的肺栓塞[1-8]。血栓栓塞事件總發病率約0.076%[9]，足踝手術后深靜脈栓塞發病率達到0.22%～21%[10-12]，肺栓塞發病率達到0.15%[13]。但血栓預防性治療并未被廣泛應用在足踝手術中。

2004年美國胸科醫師學會發布的下肢閉合性骨折血栓預防性治療指南，并不推薦常規應用血栓預防性治療。但是，多數踝部骨折手術創傷較小、住院時間短、影響人群也不同于全膝、髖關節置換；另外，踝部骨折后血栓預防性治療的益處仍受到質疑。Patil等[14]認為，踝部骨折后非手術患者進行血栓預防性治療毫無作用。

本研究旨在確定踝部骨折術后血栓栓塞事件的發生率，探討各種危險因素、血栓預防性治療和血栓栓塞事件發生率的關系。

1 材料與方法

1.1 入選標準

回顧研究2008年1月至2013年3月，416名在我院進行踝部骨折手術的患者。Pilon骨折不在研究范圍內，因為Pilon骨折主要由高能量創傷造成，伴隨較高軟組織損傷風險，我院所有Pilon骨折病人都常規接受血栓預防性治療。排除多發傷患者（包括伴隨骨盆或脊柱創傷，或同側或對側下肢創傷）和常規使用抗血栓藥物者。328例患者符合研究標準。

1.2 一般資料

入選患者年齡14～82歲，平均46±17.4歲。性別均衡，174名男性（53.0%），154名女性（47.0%）。 單踝骨折占45.3%，雙踝骨折占30.7%，三踝骨折占24.0%。只有12例骨折（0.78%）與高能量創傷有關。所有踝關節均要求制動，術后1個月內無負重。

1.3 研究方法

考慮血栓栓塞事件的危險因素：腫瘤、激素或口服避孕藥、懷孕、惡血質、深靜脈栓塞或肺栓塞病史、吸煙史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂異常、血管粥樣硬化疾病、癱瘓等。所有的因素、常規用藥以及伴隨癥狀都在手術前以統一格式列出。單獨評價每個危險因素，以確定其可能對血栓栓塞事件的影響。

研究階段使用的血栓預防性治療藥物為低分子肝素和華法林，或聯合用藥。29名患者（8.84%）在受傷前服用阿司匹林，而阿司匹林非血栓預防性治療用藥。血栓栓塞事件的定義：以多普勒超聲診斷的深靜脈栓塞，或以血管造影或螺旋CT診斷的肺栓塞。所有患者沒有常規篩查血栓栓塞事件，沒有特別鑒別深靜脈栓塞的程度，結果以“陰性”或“陽性”體現。完整回顧發生血栓栓塞事件的患者案例，明確血栓預防性治療對血栓栓塞事件的影響。

1.4 統計學分析

所有結果都采用卡方檢驗和Fisher’s精確檢驗分析。基于先前流行病學調查，選擇下列危險因素作為深靜脈栓塞的預期變數：腫瘤、激素或口服避孕藥、懷孕、惡血質、血栓栓塞事件病史、吸煙史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂異常、血管粥樣硬化疾病、癱瘓。同樣的變數也應用于肺栓塞。分析由單向方差檢驗分析和回歸系數的預測組成。變數在模型中以發生頻率排列，相關危險因素也同時計算。95%置信區間作為顯著標志（P<0.05）。

2 結果

本組中臨床診斷血栓栓塞發生的為2.74%（9例），其中深靜脈栓塞2.13%（7例）、非致命性肺栓塞0.61%（2例）。所有患者都接受治療，無死亡發生。

148例患者（45.1%）至少存在1種危險因素。當患者存在至少1種危險因素的時候，血栓栓塞事件發生率也隨之增加（相對危險因子=0.66）。血栓栓塞事件發生率并未受到血栓預防性治療 （3.86%VS 3.55%；P>0.05；相關危險因子=0.96）或阿司匹林（3.13%VS 3.15%；P>0.05； 相關危險因子=0.99）的影響。少數患者伴隨2種或以上危險因素，而多種危險因素與單一危險因素相比，并沒有影響血栓栓塞事件發生率。多元回歸分析顯示，危險因素種類或數量與血栓栓塞事件發生率無明顯關系。

患者住院期間，53例（16.15%）接受了血栓預防性治療（低分子肝素或華法林）。只有在住院期間接受抗血栓治療的病人，術后才繼續接受6周低分子肝素或3個月華法林治療。該組血栓栓塞事件中，深靜脈栓塞發病率為2.37%，肺栓塞發病率為0.04%，與未接受預防血栓治療的患者（深靜脈栓塞2.56%，P>0.05；肺栓塞0.83%，P>0.05）并無統計學差異。血栓預防性治療后，相關危險因素下降9%（相關危險因子=0.91）。受傷前應用阿司匹林并沒有改變血栓栓塞事件的發病率（2.84%VS 2.93%；P>0.05；相關危險因子=0.97）。

多元線性分析未顯示年齡、性別、骨折類型、能量級別、創傷和血栓預防性治療對血栓栓塞事件發生率有明顯關聯。值得注意的是，相對于單踝骨折患者，雙踝或三踝骨折患者更具有應用血栓預防性治療的趨勢（P<0.05）。

3 討論

骨科手術后血栓栓塞事件有較高的發生率及死亡率。髖、膝置換術后，血栓栓塞事件發病率在未行血栓預防治療的患者中比例較高[3，6，8]。 Mizel等[10]觀察到足踝手術后血栓栓塞事件發生率 （深靜脈栓塞0.22%、肺栓塞0.15%）較低；但其他研究表明，相似人群卻有較高的發病率（3.5%～5%）[10，14-15]。 這些研究將足與踝聯合分析，但兩者血栓栓塞事件危險因素可能不存在可比性。

Patil等[14]在100名踝部骨折后接受非手術治療并予膝下制動的患者中，通過多普勒超聲檢查，發現5例患者存在無癥狀性深靜脈栓塞，只有1例深靜脈栓塞涉及近端靜脈。認為非手術治療踝部骨折后，血栓預防性治療不應作為常規手段。Lapids等[12]隨機選取272例手術治療踝部骨折的患者，予以35 d的達肝素或安慰劑。研究顯示，達肝素治療組與安慰劑組的深靜脈栓塞患病率無顯著差異。近端深靜脈栓塞的發病率達肝素組為4%，安慰劑組為3%。認為近端深靜脈栓塞可能出現，而血栓預防性治療的確適用于預防血栓栓塞，但達肝素也許不適合。

多數研究使用了靜脈造影來進行診斷，顯示存在較高的無癥狀性遠端深靜脈栓塞發生率，但并不意味著需要治療。Macdonald等[16]沒有發現或只有較少（3%）無癥狀性遠端深靜脈栓塞發展為近端血栓的例子，而Lohr等[17]認為有28%近端遷移率。既往研究認為，需要治療的血栓栓塞事件發生率僅3%。但有內科醫生認為，任何一種深靜脈栓塞都應進行治療，防止發展為血栓后綜合癥。

雖然無法確認特殊的危險因素，但當患者存在至少1種危險因素的時候，血栓栓塞事件發生率也隨之增加。本研究沒有嚴格的血栓預防指南針對踝部骨折手術。此外，存在較多危險因素的患者接受更大劑量的預防劑，該因素必須考慮。但這點無法在多元分析中體現。因為我們研究的血栓栓塞事件總發生率很低，可能無法發現細小的差異。本研究顯示踝部骨折手術后血栓預防性治療的效果缺乏，血栓預防性治療后危險性下降9%，不存在顯著性差異。

血栓預防性治療同樣存在危險。文獻報道，血栓預防性治療期間手術部位出血率2%～5%，不包括其他部位（消化道，神經，泌尿道，皮膚）出血[18-19]。

本研究入選患者均有完整資料，所有數據均獨立記錄和分析。研究發現，受傷前使用阿司匹林缺乏功效；多種危險因素聯合作用缺乏；與骨折類型無關。

本研究為回顧性研究，且為單中心的資料，樣本量還不足夠大，可能對結果產生影響。進一步的研究需要建立在前瞻性研究基礎上，依賴于多中心大樣本量。總之，目前沒有證據指導踝部骨折手術后血栓預防性治療的應用。本研究結果支持美國胸科醫師學會發布的指南，不建議踝部骨折治療后進行血栓預防性治療。

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