心尖肥厚型心肌病誤診為冠心病一例

趙禹 曹莉

(濟南軍區青島第一療養院一區二科，266071)

心尖肥厚型心肌病誤診為冠心病一例

趙禹 曹莉

(濟南軍區青島第一療養院一區二科，266071)

心尖肥厚型心肌病；冠心病；誤診

1 病例報告

患者，男，58歲，2年前因活動后心悸、氣促、心前區疼痛半年到當地醫院就診。行心電圖檢查示Ⅰ、Ⅱ、V2～V5導聯ST段下降0.1mV，V2～V6導聯T波倒置，超聲心動圖未發現異常。少量飲酒，不吸煙。以冠心病診斷收治入院，予以擴冠、營養心肌治療(具體不詳)，口服單硝酸異山梨酯片40mg，2次/d，因工作原因拒行冠狀動脈造影檢查，治療3d癥狀好轉后出院。遵醫囑口服復方丹參片3片，3次/d，阿托伐他汀20mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100mg，1次/d治療。偶于勞累后出現心前區不適感，休息后持續數分鐘自行緩解，未再次就醫。

療養員來我院療養時一般情況好，精神、飲食佳，二便正常。查體：BP130/80mmHg(1mmHg＝1.133kPa)，T36.5℃，P78次/min，R15次/min。查心電圖同上，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病收入院療養。入院后第5天，于運動后出現心前區疼痛，呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛。自行舌下含服速效救心丸10丸無效。醫生趕到后，予鼻導管吸氧6L/min，查體：療養員強迫坐位，手捂胸口，急性面容，顏面潮紅。BP160/95mmHg，P82次/min，頸靜脈不怒張，雙下肢不水腫，心律齊，心尖部可聞及2級收縮期雜音。兩次舌下含服硝酸甘油0.6g后無效，急送上級醫院診治。到院后，急診行冠脈造影，未發現明顯狹窄部。WBC9.3×109/L，中性粒細胞71.9%，尿常規：潛血(＋＋)，肝腎功能正常，心肌酶正常，血尿淀粉酶正常。心臟超聲：各房室內徑在正常范圍，室壁不厚，各瓣膜開放閉合可。行心臟MRI發現室間隔的前下部心肌厚度為18mm，心尖部最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度＞1.5。遂以肥厚型心肌病收治入院。醫院予以ATP40mg＋肌酐200mg＋輔酶Q1010mg＋1，6-二磷酸果糖10mg＋質量濃度為0.05g/mL的葡萄糖250mL靜滴，維拉帕米80mg，2次/d口服，2d后癥狀好轉出院。

2 誤診原因及避免方法

心尖肥厚型心肌病屬于原發性肥厚型心肌病中的特殊類型，肥厚的心肌主要位于前側壁心尖處，室間隔基底部卻多無肥厚。該病首先于1976年由日本學者Yamaguchi報道，其病因尚不清楚，多認為是一種常染色體相關的遺傳性疾病[1]。常不伴有左心室流出道動力性梗阻和壓力階差，病理生理改變是左室舒張期順應性降低，舒張功能不良和血液充盈受阻[2]，因其是心尖部肥厚，左室流出道一般不受影響，沒有流出道梗阻表現，多沒有明確的臨床癥狀，此例以勞累后出現心悸、胸痛為首發癥狀。心電圖表現為，左側胸前導聯出現巨大的倒置T波，貌似“冠狀T波”，伴ST段壓低，左室高電壓，臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛，易被誤診為冠心病。本例療養員心肌肥部位位于室間隔的前下部及其附近的心室壁，超聲檢查難以精確測定此處的室壁厚度，以致延誤診斷。但兩者仍有臨床上的區別，心尖肥厚型心肌病患者的自覺癥狀輕微或缺如，但心電圖改變“缺血”嚴重，兩者不符時應該考慮到本病。心尖肥厚型心肌病心電圖R波呈高電壓，ST-T改變多固定在心前導聯上[3]，變化較小，而冠心病患者T波倒置的導聯上R波多是較低的，T波亦無前者“巨大”，ST-T改變的范圍較廣，可隨冠狀動脈供血改善而好轉。所以，臨床上對中年男性，無癥狀出現胸痛、氣促，左胸導聯出現深而倒置T波、ST段壓低、左室高電壓，特別是經過擴冠、抗凝、營養心肌治療后，癥狀無好轉的患者，要特別注意患有心尖型心肌病的可能。

為了減少誤診心尖肥厚型心肌病，作為療養科的基層醫務工作者要重視臨床基本功，采集病史及查體要細致、準確、全面，以獲取最有價值的信息。對輔助檢查結果，如心電圖要進行綜合分析判斷。提高對冠心病及非典型心肌病的認識，另外要培養科學的思維方法，拋棄慣性思維和習慣模式，頭腦中要熟悉療養院非常見病的特點，不斷提高診斷的正確率。

[1]周藝，趙新華，蘇炳新.心尖肥厚型心肌病45例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1667.

[2]鮑敏，劉燕.10例心尖肥厚型心肌病診斷及誤診分析[J].吉林醫學，2010，31(32)：5781.

[3]陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1995：787-788.

1005-619X(2013)10-0944-01

2013-04-11)