病變椎體部分切除、植骨、內固定術治療胸、腰椎結核的效果分析

張履榮

云南省耿馬縣人民醫院外二科，云南耿馬 677500

病變椎體部分切除、植骨、內固定術治療胸、腰椎結核的效果分析

張履榮

云南省耿馬縣人民醫院外二科，云南耿馬 677500

目的 通過臨床案例分析探討病變椎體部分切除、植骨、內固定手術治療脊柱結核的臨床效果。方法 選2009年—2012年就診的78例脊柱結核患者，術前對所有患者進行為期7～30 d抗癆治療后采用前路病變椎體部分切除、植骨、內固定手術。術后進行為期3～5 d的負壓引流[1]。并進行1～12個月的隨訪，記錄結果。 結果 在3～6個月后經X線片復查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術前的平均21°矯正至術后平均8°。64例患者血沉達到正常，72例CRP正常；未有案例出現并發癥。結論 病變椎體部分切除、植骨、內固定術治療脊柱結核可以徹底清除病灶，且恢復快、復發率低，是治療脊柱結核的有效術式。

病變椎體；切除；植骨；內固定手術；療效

通過對病變椎體部分切除、植骨、內固定進行手術是治療脊柱結核最常用有效的方法，隨著結核病的再次爆發以及更多耐藥菌株的出現，且由于脊柱結核病變多為多節段發病，易出現脊柱不穩、脊髓受壓等并發癥因此在臨床上出現了越來越多的脊柱結核不愈甚至術后復發。嚴重者甚至截癱。臨床上為了能夠更有效的治愈脊柱結核病變醫學界對脊柱結核的化療以及手術治療進行了大量的研究改進，并取得了較好的效果。臨床實踐表明徹底清除病灶、植骨、內固定手術恢復快、復發率低，是治療脊柱結核的有效術式。該研究通過對2009—2012年就診的78例脊柱結核患者為研究對象對其進行前路病變椎體部分切除、植骨、內固定手術治療，取得了良好的效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診的78例脊柱結核患者，年齡18～56歲，平均年齡35歲；男50例，女28例。病程1～7年，平均3年。78例患者共累計發病椎體130節，其中包括單椎體病變7例；雙椎體發病50例；3椎體病變13例；4椎體病變4例；5椎體病變4例其中跳躍性發病2例。78例患者中出現胸椎發病32例；腰椎發病38例；腰骶段發病8例。共形成膿腫63例，占總患者的81%。竇道形成5例，表現硬膜外感染患者22例。脊髓損傷25例，馬尾神經損傷7例。所有患者均有不同程度的腰背痛、低熱癥以及脊柱表現后突畸形。按Frankel分級標準患者分為B級3例，C級7例，D級10例，E級58例。平均血沉為42mm/h。

1.2 術前檢查

術前對所有患者在標準側位X線片上測量后凸Cobb角，患者確診后，即進行術前化療。給予異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等抗結核藥物進行為期7～30 d的抗癆聯合化療治療,加強營養調節，補充人體所需養分。待全身癥狀有了明顯改善，血沉控制在30 mm/h，血紅蛋白在90 g/L以上，結核中毒的癥狀減輕,即可采用前路病變椎體部分切除、植骨、內固定手術進行治療。

1.3 手術方法

采用氣管插管靜脈全身麻醉，取其側臥位自胸腹外側倒八字切口廣泛暴露病變節段以及其相鄰的健康段椎體。徹底吸凈膿液，切開椎體外增厚的肉芽椎體組織。如果椎體病變部位與椎體表面不通或只是小瘺L相通的情況出現，就采用骨刀鑿開骨窗的方法使其相通。用骨刀自病灶邊緣一層一層向病灶的外圍切除死骨、破壞的椎間盤以及硬化骨,直到曝露出相對正常的骨質即所觀察的切除斷面為砂礫樣。進行充分減壓以解除脊髓壓迫。使用雙氧水、甲硝唑對病灶進行反復沖洗。術中要結合CT片進行詳細分析防止存在隱蔽的硬化洞的存在。總之在確保結核被徹底剔除后采用內固定方法進行修復。42例采用后路內固定手術，同期或二期進行植骨術。32例在病椎部分切除、植骨后在同一創面內從前路置入實施內固定。胸椎段采用前路內固定14例，后路內固定18例，腰椎段采用前路內固定27例，后路內固定17例。腰骶段采用前路內固定3例，后路內固定5例。固定完成后對切口徹底止血、沖洗創傷面，病灶處放入l～2g鏈霉素后放置閉式引流，逐層關閉切口[2]。

1.4 術后處理

圍術期保持呼吸道通暢，使用有效的抗生素藥物。術后服用四聯抗結核藥物3個月，3～4周時可帶腰圍支具坐起或下床。在術后的48個月內定期進行包括血沉、肺功能、CT在內的康復檢查。以了解抗癆藥物的副作用以及結核活動情況，以及植骨融合情況。督促患者遵醫囑補充營養。

2 結果

在3～6個月后經X線片復查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術前的平均21°矯正至術后平均8°。64例患者血沉達到正常，72例CRP正常。未有案例出現脊髓大血管損傷、神經叢損傷、休克或者死亡的現象；病灶清理徹底也未出現死骨及膿腫等；植骨愈合良好未出現移位、脫落及內固定失效。29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角矯正程度變化見表1。

表1 29例同節段脊柱結核患者術前、術后及隨訪時后凸Cobb角變化情況

按Frankel分級標準78名患者術后1例D級77例E級。經治療后64例患者血沉達到正常，72例CRP正常，具體見表2。

表2 78例患者手術前后ESR與CRP變化情況

3 討論

臨床上對脊柱結核進行手術治療一般遵循病灶清除、解除壓迫、矯正和重建脊柱穩定性。

病灶清除術對治療脊柱結核起著重要作用。但因其暴露面小使得病灶清除受限很難做到徹底清除，而對病灶處理的程度直接關系到手術治療的效果。研究表明病變椎體部分切除術可以在將結核病變組織及非健康組織切除的情況下最大限度的保留健康骨質。臨床表明脊柱結核骨破壞形式復雜，Jain等將脊柱結核椎體骨破壞主要分為碎片型，溶骨型，骨膜下型以及硬化型。在實際臨床治療中溶骨型可用刮匙進行刮除；由于骨膜下型會在前縱韌帶下形成較大的鈣化灶，在刮除過程中比較困難甚至會很危險；對于硬化型破壞區空洞周圍有堅硬的骨壁而骨壁上的瘺孔可通向另一個類似的空洞，多個椎體空洞以瘺孔相互串通是所以類型中清除最困難的；碎片型的病變四周也有硬化出現。如果運用傳統清除術暴露，是很難把所有的空洞全部清除的。所以臨床上一般需要從前路進行廣泛暴露后用骨刀切除空洞以及硬化壁。直到曝露出相對正常的骨質即所觀察的切除斷面為砂礫樣。這樣才能實現徹底治愈的目的。而且為植骨以及內固定提高了較為有利的條件也可以促進化療藥物進入病灶為縮短化療時間。

對材料與藥物的選擇上采用高效、經濟、方便、異物性小的原則。由于維護與重建脊柱的穩定性是治療脊柱結核的關鍵，因此做好內固定可確保術后脊柱的穩定。臨床上用器械內固定牢固可靠。而且血液循環會較好。同時要保證術中進行CT檢測防止隱藏漏洞[3]。

綜上所述，該研究通過對2009—2012年就診的78例脊柱結核患者為研究對象對其進行前路病變椎體部分切除、植骨、內固定手術治療，取得了良好的效果，是治療脊柱結核的有效術式。

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[4]葛寶豐，盧世壁.手術學全集-矯形外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1996：789-792.

[5]王自立，楊偉宇，金衛東，等.病變椎體部分切除、髂骨植骨及內固定術治療脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14(12)：716-791.

R867

A

1674-0742（2013）03（b）－0038-02

2012-10-22）