股骨近端防旋髓內釘和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的療效分析

呂俊生 李 軍 裴介成 張為亞 秦立友

(1.建湖縣中醫院骨科，江蘇 建湖 224700; 2.泰山醫學院附屬泰山醫院骨科，山東 泰安 271000)

老年股骨轉子間骨折是下肢最常見骨折之一。隨著社會老齡化增加，高齡患者因骨質疏松而導致髖部骨折呈上升趨勢。據統計，股骨轉子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增，高齡患者臥床病死率達15%～20%[1]。目前多數學者認為股骨轉子間骨折應積極手術治療，讓患者盡早下床活動，減少臥床并發癥，提高患者生存質量。我們對2009年7月-2012年12月應用PFNA和解剖鎖定鋼板治療的老年股骨轉子間骨折患者75例臨床資料進行回顧性分析，比較兩種內固定方法的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2009年7月-2012年12月，應用PFNA和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折患者75例，均為閉合性骨折。其中男21例，女54例；年齡60～85歲，平均(67.5±7.6)歲；骨折按改良Evans分型：EvansⅢ型41例，Ⅳ型34例。按內固定系統不同分為兩組，PFNA組40例，解剖鎖定鋼板組35例。兩組患者術前一般情況比較差異無統計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2術前準備 術前患者均行皮膚牽引，術前1天常規患肢靜脈B超，以確定無下肢靜脈血栓。

1.3手術方法

1.3.1解剖鎖定鋼板組 連硬麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上。(1)復位：對患肢伸直牽引，輕度內收、內旋，透視下證實正側位復位后進行消毒鋪單。(2)切口：自股骨大轉子下2～3 cm，向下做股外側直切口長8～10 cm。(3)手術：切開皮膚、皮下組織直至闊筋膜，分離股外側肌后，達股骨外側面置入合適長度的鋼板，向頭頸方向置入3枚螺釘，注意前傾角及釘在頸內發布。

1.3.2PFNA組 患者連硬麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上。(1)復位：健側肢體外展，對患肢伸直牽引，輕度內收10°～15°、內旋10°，透視下證實正側位復位滿意后進行消毒鋪單。對移位明顯，閉合復位困難的患者，行切開、復位。(2)切口：由皮外觸及大轉子頂點，由頂點向近端水平切開5～6 cm。(3)手術：切開顯露大轉子頂點，入口為大轉子頂點中央或稍外，側位在前中1/3交界處，進入髓腔，放入導針，進行近端擴髓、插入主釘，逐步裝置螺旋刀片及遠端鎖定螺釘。對于年齡偏大者，可不擴髓。

1.4術后處理 術后絕大部分患者不放置引流，常規應用抗生素3～6 d，疼痛緩解后，鼓勵患者進行功能鍛煉。骨折端復位滿意的患者于術后3 周開始部分負重運動，復位欠滿意的患者術后 6周開始部分負重，逐步過渡到完全負重。

1.5療效評估 患者術后獲隨訪12～18個月(平均13.7個月)。以手術時間、出血量、骨折愈合時間、功能恢復等作為療效評價指標。采用Harris評分估測患髖關節功能，總分100分；評分>90分為優，80～89分為良,70～79分為可，﹤70分為差。

2 結 果

2.1兩組患者術中和術后各指標的比較 PFNA組與解剖鎖定鋼板組比較，PFNA組手術時間短，手術切口小，術中出血量少(P均<0.05)；術后骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中和術后各指標的比較

注：與解剖鎖定鋼板組比較，﹡P<0.05。

2.2兩組患者術后髖關節功能評分比較 術后Harris評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后Harris評分比較

注：兩組優良率比較，χ2=0.091，P=0.785。

2.3并發癥情況 解剖鋼板組出現1例斷釘，而PFNA組未出現退釘及斷釘，余均愈合。

3 討 論

股骨轉子間骨折手術治療關鍵是有效內固定及早期功能康復訓練，目前股骨近端防旋髓內釘和解剖鎖定鋼板是治療股骨轉子間骨折的常用方法[2]。我們通過回顧性分析75例應用PFNA和解剖鎖定鋼板治療的老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，結果發現， PFNA組手術切口小，手術時間短，術中出血量少，與李健等[3]的研究結果一致。PFNA是新改進的PFN 系統，在主釘上有以下改進：主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔[4]。因此，PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則。

本組資料中兩組的骨折愈合時間和髖關節功能評分差異無統計學意義(χ2=0.091，P=0.785)，提示PFNA和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折均可取得滿意效果。但兩種方法有各自的優點和適應證，一般而言，對于不穩定的轉子間骨折，仍以髓內固定為首選，對于穩定的轉子間骨折，由于髓內和髓外固定均能夠達到治療目的，且各有利弊，所以可根據手術醫師的習慣進行選擇。

[1] 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012,32(7):611-612.

[2] Little NJ,Verma V, Fernando C, et al. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(8):1073-1078.

[3] 李健,黃海，楊波,等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J]. 中國矯形外科雜志,2011,19(18):1513-1516.

[4] Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury,2000,31(7):537-539