腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在糖尿病足截肢術(shù)中的應(yīng)用

劉 炎

(天津市天津醫(yī)院麻醉科，天津 300211)

須行糖尿病足截肢的病人往往全身情況差，并且多是老年患者，實施麻醉有一定困難。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯具有操作簡便、效果可靠、并發(fā)癥少，對全身影響小等優(yōu)點。而腰硬聯(lián)合麻醉效果確切，技術(shù)成熟。并且腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉都可用于下肢手術(shù)。將腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉用于糖尿病足截肢術(shù)，然后進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇擬從小腿截肢的糖尿病足患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡62～77歲，無局部麻醉禁忌癥。隨機分為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉組(簡稱1組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(簡稱2組) ，每組分別為30例。兩組性別、年齡、體重及身高差異無顯著性。

1.2方法

麻醉前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。患者入室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓 (NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：患者取側(cè)臥位，頸背髖屈曲并且患側(cè)在上，以髂嵴連線確定腰4棘突，腰4棘突尾側(cè)3 cm外側(cè)5 cm為穿刺點。用22號絕緣刺激針垂直刺入皮膚直到觸及第5腰椎橫突，針略后退并向頭側(cè)滑過橫突。穿刺深度為5～7 cm，可見股四頭肌收縮，將刺激電流降低至0.4 mA，如果仍能維持滿意的肌肉抽搐反應(yīng)，在仔細(xì)進(jìn)行回抽試驗后，注入0.375%羅哌卡因注射液30 ml。然后在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的上方做標(biāo)記，并在兩點之間做一條連線，在該線中點做一條垂線，該垂線向下3 cm即為穿刺進(jìn)針點，用22號絕緣刺激針垂直刺入皮膚直到出現(xiàn)腓腸肌收縮或脛骨前肌收縮時，將刺激電流降低至0.4 mA，如果仍能維持滿意的肌肉抽搐反應(yīng)，在仔細(xì)進(jìn)行回抽試驗后，注入0.375%羅哌卡因注射液20 ml[1]。

腰硬聯(lián)合麻醉：使用l8 G硬膜外穿刺針，25 G筆尖式腰麻針，患者取側(cè)臥位，健肢在上屈膝，患側(cè)在下，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后經(jīng)硬膜外穿刺針置腰麻針，緩慢穿刺硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，見腦脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因注射液2 ml(1%羅哌卡因注射液1 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合液)。退出腰麻針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm固定，維持該體位10 min后，改平臥位。若麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時，由硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因注射液維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時給予0.25%羅哌卡因注射液5 ml作術(shù)后鎮(zhèn)痛用。

1.3觀察指標(biāo)

患者麻醉前及手術(shù)前后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、輔助用藥、麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)。麻醉療效滿意時間 (從注射完麻醉藥到手術(shù)區(qū)域無痛) 、麻醉鎮(zhèn)痛時間(從注射完麻醉藥到手術(shù)區(qū)域疼痛)。

1.4統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別分布、體重等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組圍麻醉期平均動脈壓(MBP)、HR和SpO2的變化比較 麻醉前后平均動脈壓2組較1組下降明顯(P<0.05)，麻醉前后兩組心率、脈搏氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍麻醉期MBP、HR和SpO2 的變化比較

注：T1為麻醉前5分鐘，T2為麻醉后5分鐘，T3為麻醉后20分鐘。

2.3兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間

兩組麻醉操作時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，1組療效滿意時間和麻醉鎮(zhèn)痛時間均明顯長于2組(P<0.05) 。見表3。兩組無阻滯不全病例，亦沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

表3 兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間

注：與2組比較，*P<0.05。

3 討 論

糖尿病足是臨床上較為常見的糖尿病晚期并發(fā)癥，據(jù)報道，糖尿病患者面臨截肢的風(fēng)險是同齡非糖尿病人群的10倍[2]。須行糖尿病足截肢的病人，常常表現(xiàn)為貧血、低蛋白，以老年患者多見，并且有多種合并癥如高血壓，冠心病，心功能不全等。老年患者由于硬膜外腔結(jié)構(gòu)變異、椎間隙狹窄，部分患者合并高血壓、血管硬化，硬膜外穿刺困難且引起出血的機會增多，故老年人的手術(shù)麻醉選擇是近年臨床麻醉研究的熱點。局部麻醉因其具有管理方便、經(jīng)濟，術(shù)中保持意識清醒，術(shù)后肺部并發(fā)癥少的優(yōu)點，目前仍是大多數(shù)老年人下肢手術(shù)首選的麻醉方法。

腰硬聯(lián)合麻醉既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，效果互補，其麻醉起效快，阻滯完全，因為有腦脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉補充，故臨床麻醉效果可達(dá)100%。局麻用藥量明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉組，減少了局麻藥的毒副作用，但老年患者由于硬膜外腔結(jié)構(gòu)變異、椎間隙狹窄的原因，穿刺有時較困難[3]。并且糖尿病足患者全身情況差，貧血，低蛋白，出現(xiàn)硬膜外血腫及感染風(fēng)險大。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯法操作簡便、效果可靠、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛完善，對于全身影響小，麻醉平面易于控制，一次注藥即可滿足手術(shù)要求，可免去硬膜外置管進(jìn)入靜脈及損傷脊神經(jīng)根部硬脊膜的危險，采用長效局麻藥具有術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間長[4]。應(yīng)用羅哌卡因行腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于患者, 對全身干擾小，較易操作及有利于維持循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點[5]。也有人采用股神經(jīng)阻滯用于髕骨骨折手術(shù)，但Ayman I Tharwat[6]認(rèn)為股神經(jīng)阻滯較腰叢神經(jīng)阻滯不完善，易導(dǎo)致阻滯不全，且鎮(zhèn)痛時間較短。本研究中腰叢神經(jīng)阻滯患者的血壓、心率較腰硬聯(lián)合麻醉組更為穩(wěn)定。腰硬聯(lián)合麻醉組患者的平均動脈壓在麻醉后明顯下降一直到手術(shù)結(jié)束。這是由于腰硬聯(lián)合麻醉后交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降，血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降，導(dǎo)致血壓下降。而腰叢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)T12～L3的前支和L4前支的部分神經(jīng)組成的神經(jīng)干, 因此對于循環(huán)的干擾較小，更適用于高齡、有心肺腦血管疾病等患者的手術(shù)麻醉中, 且腰叢神經(jīng)阻滯麻醉時間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛好[7]。雖然患肢的自主神經(jīng)也可能被阻滯，但范圍狹窄，對循環(huán)干擾小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓可能性小，不易引起心腦供血不足等并發(fā)癥。 單側(cè)腰叢阻滯沒有阻滯骶叢，不影響排尿功能，故尿潴留并發(fā)癥少，此外腰叢阻滯不阻滯腹腔神經(jīng)叢，從而不影響胃腸道功能，無需術(shù)后禁食，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本法采用單次注藥，用藥量大，注藥時一定要回抽，以防誤入血管，造成局麻藥毒性反應(yīng)。并要注意大量局麻藥誤入硬膜外腔，造成廣泛阻滯。

對于行糖尿病足截肢術(shù)的患者，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯操作簡便，圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，阻滯范圍小，鎮(zhèn)痛時間長，對全身影響較小，是一種較好的麻醉方法。

[1] 薛富善．臨床局部麻醉技術(shù)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：228-229．

[2] Van Damme H, Limet R. Amputantiaon in diabetic patients[J]. Clin Podiatr Med Surg,2007,24(3):569-582.

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