甲基強的松龍對體外循環心內直視手術臨床療效影響的研究

信紅雁 劉美明 霍玉峰 鄒麗霞 魏 雪

(山東省胸科醫院心外科，山東 濟南 250013)

體外循環(cardiopulmonary bypass, CPB)心臟直視手術能使患者機體內產生一系列生物活性很強的炎性介質而引起全身炎性反應，對患者手術后的臨床療效產生不良影響。而甲基強的松龍具有很強的抗炎作用，對術后炎性因子所介導的一系列反應有抑制作用。通過在體外循環預充液中加入一定量的甲基強的松龍(methylprednisolone)，我們發現其對患者術后的病情恢復能產生較為積極的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準后實施。選擇2008年1月～2013年1月在本院進行CPB擇期心臟瓣膜置換術的成年患者173例，其中男87，女86；年齡18～70歲；隨機分為甲基強的松龍( A組)86例和對照組( B組)87例。有以下情況者排除在外：長期或1周之內應用糖皮質激素者；患有糖尿病、結締組織性疾病者；年齡小于18歲或大于80歲的患者；伴有嚴重肝、腎疾病；感染性疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統及代謝疾病的患者。

1.2麻醉及體外循環方法 全部患者均采用靜脈誘導、靜吸復合麻醉維持。誘導方法: 咪唑安定0.2～0.4 mg/kg、依托咪脂150～300 μg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg; 維持方法: 采用0.5%～4%七氟烷以最低有效濃度維持麻醉狀態，靜滴順式阿曲庫銨每分鐘5 μg/kg維持、間斷補充舒芬太尼。采用淺低溫體外循環方法，流量2.0～2.8 L/(m2·min)。應用TERUMO人工心肺機，JOSTRA膜式氧合器。預充晶體液均為乳酸鈉林格氏液1000 ml，預充膠體液均為琥珀酰明膠1000 ml。

1.3給藥方法 A組在術中體外循環預充液中一次性給予甲基強的松龍3.2 mg/kg，B組術中體外循環預充液中一次性給予生理鹽水3.2 mg/kg 。

2 結 果

2.1一般資料 A、B兩組患者在性別、年齡及體重等方面無明顯差異。A與B組的轉流時間和主動脈阻斷時間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 A、B兩組患者一般資料

2.2心房顫動發生例數 A組16例(18.6%)，B組33例(37.9%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=7.957，P=0.005)。

2.3兩組手術后臨床資料比較 A組手術后機械通氣時間、重癥監護時間、住院天數均短于B組(P<0.05),術后24 h 心包縱隔引流量也少于B組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術后臨床資料比較

2.4術后患者的病死率及感染發生率 死亡例數:A組1例(1.16%)，B組1例(1.15%)，兩組間差異無統計學意義(χ2=1.000，P=0.749)。感染發生率:A組2例(2.33%)，B組2例(2.30%)，兩組間差異無統計學意義(χ2=1.000，P=0.685)。

3 討 論

自1953 年Gibbon 首次應用體外循環成功完成心內直視手術以來，體外循環技術已日趨成熟，但體外循環對手術患者造成一些不利因素[1]，心臟手術和 CPB 引起的急性炎癥反應能導致患者術后出現并發癥[2]。嚴重的炎癥反應可誘發心、肝、腎等重要臟器的功能不全及呼吸、凝血機制異常等[3-4]。各種炎性介質均在麻醉誘導后開始升高, 除IL-6 在術后5 h達高峰外, 其他均在主動脈開放30 min 后達到高峰, 以后開始下降, 但直到第2天仍顯著高于正常[5]。糖皮質激素可調節與心臟手術和 CPB 引起的急性期反應相關的炎癥介質的釋放[6]，因而具有良好的抗炎效果[7]。合理應用糖皮質激素對CPB心臟手術的療效有著積極的作用[8]，可以有效地減少心臟手術后并發癥的發生。但體外循環手術應用糖皮質激素的劑量一直存在爭議，臨床上使用大劑量糖皮質激素能明顯減輕CPB引起的炎癥反應，但也發現其能增加術后感染率，出現更多的并發癥，這可能會導致患者住院時間延長，影響治療效果[9]。若CPB心臟手術使用小劑量糖皮質激素一方面能抑制CPB引起的炎癥反應，同時又能避免大劑量糖皮質激素所帶來的副作用將是一種最佳選擇。

本研究結果顯示，A組患者術后的心房顫動發生率、手術后機械通氣時間、重癥監護時間、住院天數、術后24 h 心包縱隔引流量均優于B組，而在術后患者的病死率和感染發生率方面兩組比較無顯著差異，提示甲基強的松龍在上述諸方面發揮了積極的作用，能明顯改善CBP心臟手術后的臨床療效。

甲基強的松龍是一種合成的糖皮質激素，具有很強的抗炎性及免疫抑制作用[10]。它能通過擴散透過細胞膜，并與特殊的細胞內受體相結合，此結合體能進入細胞核內與DNA結合，并啟動mRNA的轉錄、翻譯，繼而合成各種酶蛋白。它能依靠這些酶來阻止各類炎性介質的釋放，阻止體外循環時氧自由基對組織細胞的氧化損傷，對肺組織及其他組織起到一定的保護作用。和既往甲基強的松龍應用劑量30 mg/kg相比，A組患者在術中體外循環預充液中一次性給予甲基強的松龍3.2 mg/kg，僅僅為其劑量的1/9，屬于小劑量應用。小劑量糖皮質激素對體外循環心內直視手術預后影響的方面研究較少。從理論上講，小劑量與大劑量激素對機體應產生近似的作用[11]。

通過本研究獲取的結果，我們認為：在術中體外循環預充液中一次性給予小劑量甲基強的松龍不僅能提高體外循環心內直視手術術后治療效果，而且還能避免應用大劑量糖皮質激素引起的副作用，值得在臨床上推廣應用。

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