出院后護理干預對斷指再植患者功能鍛煉的影響

徐小，許雅，吳蓓茸，辛松建

（溫州醫科大學附屬第二醫院 手外科，浙江 溫州 325000）

隨著社會的進步，醫療技術的發展，斷指再植的成活率越來越高，但斷指指體的功能康復卻常常被忽視。有調查顯示，斷指再植出院患者的功能鍛煉依從性并不樂觀，不依從的占37%，完全依從者僅占22%[1]。為提高斷指再植患者功能鍛煉的依從性，促進手指功能的恢復，我們對斷指再植出院患者進行護理干預及跟蹤隨訪，取得滿意效果。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年9月至2012年10月在我院經過手術治療，斷指指體存活的出院患者112例（178指）。按出院順序隨機將患者分為對照組和實驗組各56例。其中對照組（88指）男40例，女16例；年齡7～51歲，平均（38.12±1.12）歲；文化程度（學齡前兒童以主要撫養人文化程度為準。下同）：初中及以下文化程度者22例，高中及以上文化程度者34例；受傷原因：機器壓傷30例，切割傷18例，其他傷8例。實驗組（90指）男38例，女18例；年齡6～54歲，平均（38.15±1.14）歲；文化程度：初中及以下文化程度者24例，高中及以上文化程度者32例；受傷原因：機器壓傷32例，切割傷16例，其他傷8例。兩組患者性別、年齡、文化程度、受傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者：醫生開具出院醫囑后，護士按照護理流程，對患者進行出院指導，內容包括出院后注意事項，康復鍛煉相關知識，定期康復科就診，門診復查時間及醫生坐診時間，服藥方法及科室聯系電話。實驗組患者：在上述方法的基礎上，進行以下護理干預。

1.2.1 強調康復鍛煉的重要性：針對患者的特點，進行針對性的教育，用簡單易懂的語言及圖片資料對患者進行斷指再植后康復知識的宣教，講述康復治療及康復護理能改善功能障礙的相關原理，使患者真正意識到康復鍛煉的重要性。向患者說明康復鍛煉并非簡單的活動指體，它包括關節活動度、肌力、感覺等的鍛煉，只有在患者、儀器、治療師的配合下，到康復科一對一進行功能鍛煉，手指功能才能得到最大的恢復。

1.2.2 定期對出院患者進行集體授課：以幻燈片的形式，簡單地向出院患者介紹斷指再植術后各個時間段功能鍛煉的方法。術后1周：保護斷指，保證再植指體的存活。術后2～3周：在血循環及創面均正常的情況下，可開始保護性被動運動，單手活動宜盡早開始。術后4～8周：開始按摩和間歇加壓治療，術后4周開始等長收縮，術后5周開始伸屈肌腱活動，術后6周開始主動關節全范圍活動。術后9周～4個月：逐漸進行全范圍被動、主動、抗阻力運動，開始真正的感覺鍛煉。術后4個月：創傷基本修復，此期應考慮患者的遺留問題，包括個人的、社會的、就業的需要等。

1.2.3 定期電話隨訪：醫護人員定時檢查、督促和強化能不斷提高患者康復鍛煉的依從性[2]。患者出院時，建立隨訪聯系卡，記錄患者基本資料、病情及聯系方式。患者出院后，醫護人員定期對其進行電話隨訪。電話隨訪內容包括：是否按時到康復科及手外科復查，是否堅持進行功能鍛煉。針對患者存在的問題及需求，及時給予指導和幫助，及時糾正患者錯誤的想法和行為。在電話隨訪中，我們還針對特殊患者，給予針對性的指導，并根據需要增減電話隨訪次數，以提高隨訪效果。

1.2.4 建立家庭支持：和諧的家庭關系可以使患者心情愉快，有利于提高其功能鍛煉的積極性[3]。另外，患者在疾病診斷和治療過程中會產生種種擔心，此時患者家屬不僅要幫助患者，還要根據出現的新情況對工作和家庭安排進行調整[4]。因此，一方面向患者家屬說明積極的心理有利于康復，要求家屬主動關心、理解患者，重新安排工作和家庭生活，多與患者溝通，減輕或解除患者的心理問題，使患者保持積極的心理狀態；另一方面，對患者的家庭成員進行康復相關知識的宣教，以提高家屬對功能鍛煉的認識，從而調動家屬的參與意識，督促并陪同患者進行功能鍛煉，以保證患者功能鍛煉的有效性及持續性。

1.3 評價指標及工具 患者出院后6個月內，對患者的依從性和手指功能恢復情況進行評價。患者依從性：筆者根據斷指再植患者特點，查閱相關文獻自行設計患者依從性評價量表，包括掌握功能鍛煉方法，堅持進行功能鍛煉，定期康復科復查，定期手外科復查等4項指標內容。掌握功能鍛煉方法此項內容由康復師定期進行評價，其余3項內容定期通過電話咨詢進行評價，依從性評價分為完全依從、部分依從、不依從3個等級。完全依從：患者掌握功能鍛煉內容，堅持每天按要求完成功能鍛煉，遵醫囑按時康復科及手外科復診；部分依從：患者掌握功能鍛煉內容，≤50%的時間不能堅持功能鍛煉和遵醫囑按時復診；不依從：符合以下4個條件之一：①沒有掌握功能鍛煉內容。②絕大部分時間（＞50%）不能堅持功能鍛煉。③沒有遵醫囑行康復科復查。④沒有遵醫囑行手外科復診。手指功能恢復情況：分為運動功能評估和感覺功能評估兩部分進行評定。運動功能評估：參照國際手外科聯合會制定的TAM系統評定標準進行手指運動功能評估[5]。感覺功能評估：采用英國醫學研究會感覺評定標準[6]，標準分5級。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析。率的比較采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較 實驗組經護理干預后，患者功能鍛煉完全依從率高于對照組（P＜0.05），而不依從率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較[n=56，n（%）]

2.2 兩組患者患指運動功能恢復情況比較 實驗組經護理干預后，患指運動功能恢復情況優率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患指運動功能恢復情況比較 n（%）

2.3 兩組患者患指感覺功能恢復情況比較 實驗組患者經護理干預后，患指感覺功能恢復情況優于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者患指感覺功能恢復情況比較 n（%）

3 討論

3.1 對患者功能鍛煉依從性的影響 Bandura[7]曾指出，即使當個體認為結果是由自己決定的，如果缺乏必要的知識與能力，仍會放棄行動，認為行動是徒勞的。所以，我們不僅要讓患者相信手指功能的恢復是由患者自己的行動決定的，還必須向其提供必要的康復知識及應對方式。通過個性化的指導及集體授課，使患者了解更多的康復鍛煉內容，建立患者進行康復鍛煉的意識。通過電話隨訪，主動與患者溝通，及時為患者提供醫療咨詢，解決患者出院后遇到的問題，糾正患者錯誤的思想。回訪中筆者發現，部分患者認為指體仍較腫脹、克氏針未拔時，不能進行功能鍛煉，甚至個別患者認為活動指體時仍有疼痛感不宜進行康復鍛煉，應等到活動指體沒有疼痛時，再行康復鍛煉。針對患者出現的問題，我們進行針對性干預，給予正確的指導。通過家庭干預，建立家庭支持，督促患者進行功能鍛煉，從而提高患者功能鍛煉的依從性。本次研究結果顯示，通過提高患者康復鍛煉的意識和電話跟蹤隨訪，及時給予幫助，能夠提高患者功能鍛煉的依從性。

3.2 對患指功能恢復的影響 手是人類創造世界的重要工具，也是人類生活的推進器，包括進食、穿衣、工作等都需要通過手進行，可見手的重要性。一旦手指離斷，將會給患者、家屬帶來巨大的傷痛，也會給社會帶來壓力。我國斷指再植術無論數量還是成活率均已達到國際領先水平，但再植術后患指功能恢復并不理想[8]。作為醫護工作者，我們不僅要保證斷指再植的手術成功，而且要促進斷指再植指體功能的康復。

在臨床工作中我們發現很多患者因各種原因，出院后未及時進行康復鍛煉，等到發現手指功能喪失時，已為時過晚。因此，斷指再植患者出院后，應立即通過多方面的護理干預，確保患者出院后的隨訪率，保證患者出院后能定期在康復治療師的指導下進行連續的、全程的康復鍛煉。本研究發現，經過出院后的護理干預，實驗組患者患指運動及感覺功能恢復情況優于對照組。

另外電話隨訪中發現，所有患者出院后均會定期去手外科復查。在今后的工作中，可以請手外科的醫生一起參與斷指再植術后患指的功能康復，在患者進行手外科復查時，向患者說明盡早進行康復鍛煉及康復科復查的重要性，以更大限度地提高患者功能鍛煉的依從性和促進患指的功能恢復。通過本次研究，發現部分實驗組患者在給予多方面的護理干預后，仍未定期行康復科復查，功能鍛煉的依從性仍較差，因此，針對這些患者，我們將積極尋找原因，研究和探索新的護理干預方法。

[1] 梁英, 李春艷, 王彥, 等. 影響斷指再植病人早期功能鍛煉依從性的因素及護理[J]. 護理學報, 2009, 16(1A): 59-60.

[2] 張寶芹. 人工關節置換術后病人的功能鍛煉研究進展[J]. 護理研究, 2006, 20(3A): 573-575.

[3] 闕纖灃. 綜合性干預對全髖關節置換術患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 護理學雜志, 2010, 25(6): 70-71.

[4] 葉邁蘊. 護理干預對腦卒中患者社會支持狀況的影響[J]. 溫州醫學院學報, 2006, 36(5): 498-499.

[5] 王澎寰. 手部肌腱損傷修復后的功能評定[J]. 中華手外科雜志, 1990, 6(2): 71-72.

[6] 王澍寰. 手外科學[M] . 2 版. 北京: 人民衛生出版社, 2000:783- 784.

[7] Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change[J]. Psychol Rev, 1977, 84(2): 191-215.

[8] 程國良. 手指再植與再造[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社,2005: 221-226.