有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入聯合角膜松解術的手術護理

張佩華，姜紅曉，陳芳

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院，浙江 溫州 325000，1.手術中心；2.屈光手術中心）

有晶狀體眼后房型人工晶狀體（posterior chamber phakic intraocular lens，PCPIOL）植入術矯治高度近視，是一種安全有效的方法，它與準分子激光相比具有不影響角膜正常組織結構的優點，與透明晶狀體摘除術相比具有保留調節功能等優點，是一種可供選擇的屈光手術，尤其適用于超高度數的近視眼[1]。Heidary等[2]報道在高度近視患者中很多合并散光，近視的屈光度和散光存在一定的相關性，而散光需要通過手術來矯正。我院于2011年1月至2013年4月間共收治38例（66眼）高度近視合并散光的患者，行PCPIOL植入聯合角膜松解術（astigmatic keratotomy，AK）治療高度近視聯合散光。通過精心的手術護理，取得良好的治療效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月-2013年4月，在我院就診的高度近視合并散光的患者38例（66眼），其中男15例（25眼），女23例（41眼）；年齡18～40歲，平均（26.2±6.5）歲；術前球鏡度為-7.0～-30.5 D，平均（-14.44±6.51）D；散光-1.0～-5.25 D，平均（-2.33±1.16）D。最佳矯正視力4.6±0.2，眼壓均＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手術方法 手術均由同一資深醫師操作。術前用復方托吡卡胺滴眼液擴瞳，用1%愛爾卡因滴眼液表面麻醉。若總散光≥1.5 D，根據術前主覺驗光及角膜地形圖，以視軸為中心確定光學區范圍（直徑7 mm），并用環形和放射狀定位器標記散光軸向，散光軸向和光學區邊緣處的交點即為AK切開位置，在該處作弧形角膜切開，深度達該處角膜厚度的95%。手術操作步驟：作角膜輔助側切口，前房注入黏彈劑，顥側作透明角膜隧道切口，推注器將人工晶狀體植入前房，待人工晶狀體緩慢展開后，用虹膜恢復器將人工晶狀體推入睫狀溝，調整至居中位置，吸除黏彈劑，前房內注入卡米可林縮瞳劑，水密切口，術畢眼罩遮蓋術眼。

1.3 檢查指標 患者術前1 d、術后6個月進行主覺驗光的檢查，記錄等效球鏡、散光及最佳矯正視力，并分別在術前1 d、術后6個月的上午10點進行眼壓測量，所有檢查均由同一位醫師獨立完成。1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。相關指標結果比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5 結果 所有患者均順利植入人工晶狀體，未出現術中并發癥。與術前相比，手術后等效球鏡度數、散光、眼壓均降低，差異有統計學意義（P＜0.001）。術前眼壓均在正常范圍內，術后除4眼有短暫性眼壓增高外，其余患者眼壓均在正常范圍內。術前和術后最佳矯正視力總體差異有統計學意義（P＜0.001），術后6個月最佳矯正視力≥4.7占84.8%，最佳矯正視力≥5.0占36.4%。見表1。

表1 手術前后最佳矯正視力、屈光度、散光及眼壓情況比較（n=66，±s）

表1 手術前后最佳矯正視力、屈光度、散光及眼壓情況比較（n=66，±s）

術前術后t P等效球鏡度（D）-14.44±6.51 0.38±0.97-18.473＜0.001散光度（D）-2.33±1.16-1.48±0.86-5.171＜0.001眼壓（mmHg）16.76±4.25 14.42±3.62 5.688＜0.001最佳矯正視力4.6±0.2 4.8±0.2-8.489＜0.001

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術眼準備：為防止術后瞳孔阻滯，術前1 d行2個相隔90°方位的激光虹膜周邊切除，并向患者解釋手術前行激光虹膜周邊切除的目的就是為了防止手術后發生瞳孔阻滯而引起高眼壓[3]。縮瞳藥可能引起頭疼等不適，滴縮瞳藥時最好按壓淚小點，減少藥物全身吸收。另外激光術后可能引起眼壓高，前房出血視物模糊等并發癥，術后1 h內需觀察眼壓變化，如果眼壓超過20 mmHg，需報告醫師予及時處理。

2.1.2 術前評估患者心理狀態：由于近視度數較高，不能行準分子激光手術矯治近視，配戴框架眼鏡又不美觀，對手術既有很高的期望，又害怕手術失敗，應向患者進行細致耐心的解釋工作，向其說明手術的安全性和科學性，并告知患者術中配合事項，如術中需保持固視狀態配合醫生手術，不能憋氣、咳嗽，以免眼壓增高而影響手術進行。患者進入手術室后播放舒緩的音樂，轉移注意力，給患者營造一種輕松愉快的心理環境和氣氛，緩解患者在手術過程中的焦慮和緊張狀態，使患者安靜配合手術，提高內眼手術的安全性[4-5]。

2.1.3 儀器物品準備：器械物品的妥善準備是手術順利開展的保證，手術開始前，正確擺放手術顯微鏡的位置，由于該手術的切口位于顳側位置，術前將手術顯微鏡移到患者顳側，調整主刀醫師的瞳距，腳踏擺放在頭架的前下方，呈八字形擺放，升高手術床至90 cm的高度，以利于手術醫師操作。除常規準備眼科手術顯微器械外，還需準備做AK的特殊器械如環形和放射狀定位器、角尺、角膜切開鉆石刀（AK刀）等，以及人工晶狀體植入所需的推注器。耗材方面需另外準備黏彈劑、人工晶狀體、縮瞳藥卡米可林針等。

2.2 術中配合

2.2.1 做好手術安全核查及術眼準備：按常規核對患者，協助患者平躺在手術床上。滴1%愛爾卡因表面麻醉藥后，常規散瞳。一般在滴表面麻醉藥后、術眼消毒前、手術開始前各滴一次散瞳藥，以保證瞳孔充分散大利于手術操作。

2.2.2 術中特殊數據核對和記錄：及時記錄術中數據，手術醫師再次測量白到白距離（W-W，鼻側與顳側角鞏膜緣之間的距離），并根據術前的散光度數、軸向確定角膜放射狀圓弧形切開的深度、軸向和弧長，巡回護士和助手共同核對A超單上預訂的人工晶狀體直徑和實際測量值是否一致，并將上述數據及時記錄到手術護理記錄單中。

2.2.3 人工晶狀體管理：術前晶狀體專管護士根據人工晶狀體預訂單將人工晶狀體分發到相應的手術間中。術中巡回護士打開人工晶狀體包裝盒之前，必須與手術助手核對患者姓名、眼別、A超計算值，再查對人工晶狀體的品牌、型號、直徑、度數、有效期等，核對無誤后方可打開包裝[5]。植入人工晶狀體后，巡回護士將人工晶狀體包裝盒中的植入物標識粘貼于植入物登記表中存檔備案。

2.2.4 術中安全用藥管理：植入人工晶狀體后，巡回護士和手術助手共同核對卡米可林縮瞳藥，準確無誤后方可抽取藥液，用1 mL注射器抽取0.5 mL的卡米可林藥液加0.9%氯化鈉溶液0.5 mL，混合后注入前房，觀察瞳孔縮小情況，若效果不佳需重新注入藥液。術畢，滴妥布霉素地塞米松眼藥水，配戴眼罩，防止碰撞術眼。

2.3 并發癥的觀察和護理

2.3.1 觀察藥物不良反應：卡米可林縮瞳藥耐受性較好，具有抗膽堿酯酶的作用，曾有患者發生膽堿樣不良反應，主要表現為頭暈、惡心、心悸等，囑患者勿緊張，休息后可緩解。

2.3.2 觀察眼壓變化，避免瞳孔阻滯性青光眼的發生：注意觀察患者是否存在眼脹、眼痛、頭痛、視力下降等癥狀，如有應立即通知醫師，及時處理因黏彈劑殘留或虹膜周切口不通暢所致的高眼壓。

2.3.3 長期隨訪，及時發現并發癥的發生：由于PCPIOL植入術是針對相對健康的眼睛，且應用時間較短，因此要注意并發性白內障、青光眼、人工晶狀體的色素播散、瞳孔阻滯等問題的發生[6]，同時避免眼部用力擠壓和揉搓，防止損傷患者自身的透明晶狀體，并囑患者若有眼部不適及時來院就診。

3 討論

PCPIOL植入術治療高度近視，提高視力的同時可解決框架眼鏡矯正效果差、球差明顯等問題，比角膜屈光手術具有更好的穩定性、患者滿意度和視覺質量，是一種安全有效的手術方法，而散光性角膜切開術為解決高度近視合并存在的中高度散光，提供了一個簡便可行、性價比高的方法[6-7]。術后最佳矯正視力是反映PCPIOL植入術安全性的重要指標，而術后散光度數的降低說明采用AK治療散光是切實可行的，本組患者行PCPIOL植入聯合AK后，等效球鏡度數、散光度數均較術前明顯降低，最佳矯正視力明顯提高，總體差異有統計學意義（P＜0.001）。

PCPIOL植入術具有效果好、預測性強等優點，植入人工屈光介質后，保證了屈光組織良好的光學特點，提高了視覺質量，同時保留自身晶狀體，保證調節功能[8]。本組患者手術后等效球鏡度數較術前明顯降低，但仍有部分患者術后還留有近視或散光度數，看遠物不清時，術后3個月可以選擇配戴框架眼鏡，避免用眼疲勞，防止度數回退，看近物可以適當做些調節訓練，逐步適應度數變化。

術后眼壓變化是術后并發癥的觀察要點，手術后眼壓低于手術前眼壓，雖然差異具有統計學意義（P＜0.001)，但由于眼壓變化均在正常范圍內，故沒有實際臨床意義。術后有4眼出現短暫性眼壓增高，可能由于人工晶狀體與自身晶狀體之間存在的間隙太小，術中不能吸出全部的黏彈劑，導致黏彈劑殘留。經前房放液處理和心理安慰，眼壓1 d內即恢復正常水平。該手術所有患者術前1 d均行2個相隔90°方位的激光虹膜周邊切除，有效防止植入人工晶狀體后引起瞳孔阻滯導致眼壓升高的現象。

PCPIOL植入聯合AK要求瞳孔至少散大到9～10 mm方可手術，因此要求巡回和病房護士在術前認真檢查瞳孔散大的情況，以保證手術順利開展。術中嚴格核對人工晶狀體，屈光手術人工晶狀體的特點是以負度數為主，和助手核對時需強調度數的正負、長度、散光的度數等，同時準備相同度數的人工晶狀體2枚，防止因術中人工晶狀體發生損壞沒有替代而不能繼續手術。另外AK刀刀頭由鉆石制造而成，價格昂貴，做工精細，容易損壞，應設專人管理。每次推出或退回刀刃前，先將微調螺母旋至圓圈刻度線處，然后再按壓刀桿，防止損壞機械微調系統。手術結束后用蒸餾水沖洗刀刃上的血跡，越早沖洗越利于刀刃的養護。AK刀清洗干燥后，需轉動刀的各個活動部件，防止臟物進入刀內發生“卡死現象”，并定期進行檢查保養，做好使用記錄。

[1] 俞阿勇, 王勤美, 朱雙倩, 等. 后房型有晶狀體眼人工晶狀體矯治高度近視眼的3年隨訪報告[J]. 中國實用眼科雜志,2010, 28(9): 1004-1006.

[2] Heidary G, Ying GS, Maguire MG, et a1. The association of astigmatism and spherical Refractive error in a high myopia cohort[J]. Optom Vis Sci, 2005, 82(4): 244-247.

[3] 陳彩芬, 凌曉淺, 施穎輝, 等. 人工晶狀體的使用管理[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(4): 312-313.

[4] 魏碧蓉, 林春英. 音樂療法對分娩鎮痛效果影響的臨床觀察[J]. 溫州醫學院學報, 2005, 35(5): 417-418.

[5] 陳彩芬, 曹敏, 陳世云, 等. 音樂療法在高血壓患者眼科局麻手術中的應用[J]. 溫州醫學院學報, 2007, 37(3): 290-292.

[6] 朱雙倩, 俞阿勇, 薛安全, 等. 有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入聯合AK術治療高度近視及散光的臨床療效[J]. 眼科研究, 2009, 27(10): 923-926.

[7] Garcia M, Gonzalez C, Pascual I, et al. Magn ification and visual acuity in highlymyopic phak ic eyes corrected with an anterior chamber intraocular lens versus by other methods[J]. J Catarct Refract Surg, 1996, 22: 1416-1422.

[8] 史銘宇, 孔珺. 有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正高度近視對眼前節形態的影響[J]. 眼科新進展, 2009, 29(6): 448-451.