不同比重布比卡因腰麻對老年患者術后早期認知功能的影響

陜西省寶雞市中醫醫院麻醉科 （寶雞721001） 姚永遠 肖春龍 吳家偉

術后認知功能障礙（POCD）常見于老年手術患者，文獻報道，對于非心臟外科手術患者術后1周中年患者POCD的發病率為19．2%，老年患者為25．8%；術后3個月中年患者的癥狀基本恢復，而老年患者仍有9．9%的發病率［1］。POCD的產生與麻醉方法選擇間的關系，仍是臨床上研究的重要課題，本研究主要觀察不同比重布比卡因腰麻對老年患者術后早期認知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 隨機選擇在我院住院治療、ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級、擬行下腹或下肢手術的老年患者90例，男55例，女35例；年齡≥60歲，所有患者均是小學以上文化程度。術前向患者說明并取得患者同意，術中、術后不用鎮靜藥；為排除干擾POCD的其他危險因素，術前有長期口服鎮靜藥物史、嚴重精神或神經系統疾病、嚴重聽力及視力障礙、文盲、不能配合完成MMSE測試及MMSE低于23分者均排除。將其隨機分為輕比重A組、重比重B組、等比重C組，每組30例，3組經分析差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均無麻醉前用藥，入室后開放靜脈，監測心電圖、血壓、心率、脈搏氧（SPO2）。選擇L3－4間隙為穿刺點，輕比重藥液配比為0．75%布比卡因2ml＋蒸餾水4ml共6ml，布比卡因濃度為0．25%，給藥4～5ml；重比重藥液配比為0．75%布比卡因2ml＋10%葡萄糖注射液1ml共3ml，布比卡因濃度為0．5%，給藥2～3ml；等比重藥液配比為0．75%布比卡因1．4ml＋生理鹽水2．6ml共4ml，布比卡因濃度為0．25%，給藥3～4ml。觀察并記錄患者圍手術期血流動力學變化和基本生命體征，維持患者血壓波動不超過基礎值的20%。分別于術前1d、術后1d、術后3d、術后5d隨訪，采用簡易智能量表（MMSE）評估患者認知功能。

3 評定標準 MMSE總分30分。認知功能障礙（POCD）的診斷：首先計算所有患者麻醉前MMSE評分，以麻醉前測試值為對照，等于或超過1個標準差者診斷為POCD。

4 統計學分析 采用SPSS12．0統計軟件包對相關資料進行統計學處理，計量數據用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

3組患者在年齡、性別、體重、手術時間、ASA分級無統計學差異。3組患者術后1dMMSE值低于術前（P＜0．05），見表1。術后3d、5d的 MMSE評分逐漸恢復正常；術后1dPOCD發病率增高（P＜0．05）；3組間不同時點發病率比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表1 圍手術期MMSE評分比較表（±s，n＝30）

表1 圍手術期MMSE評分比較表（±s，n＝30）

注：與術前比較﹡P＜0．05，組間不同時點比較P＞0．05

組別 術前1d 術后1d 術后3d 術后5d A組 28．06±1．8725．83±3．51﹡26．80±2．13 27．86±1．50 B組 28．60±1．6725．96±2．45﹡28．23±1．61 28．83±1．46 C組 28．30±1．4825．76±2．32﹡27．43±1．61 28．40±1．56

表2 各組術后各時間點POCD發生例數比較［n（%）］

討 論

POCD是各種原因導致的中樞神經系統并發癥，表現為神經錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損［2］。癥狀輕的患者可短時間內恢復，嚴重者可影響病情，導致住院時間延長、社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失。引起POCD的具體原因至今不清，麻醉方法對POCD的影響也還不確定，近年研究發現老年人POCD的發生與麻醉方式無明顯相關性［3］。Rasmassen等［4］對438例年齡大于60歲行非心臟手術的老年患者進行研究表明，盡管局部麻醉可減輕術后早期POCD的發生率，但術后3個月全麻與局麻患者POCD的發生率無統計學差異。國內學者用不同麻醉方式對POCD的影響進行研究，得出相似的結果。

本研究主要探討不同比重的腰麻液對老年患者POCD的影響。研究結果顯示使用不同比重腰麻液的患者術后第1天MMSE值低于術前（P＜0．05），術后第1天的認知功能障礙發病率增高（P＜0．05），3組各時點POCD發生率比較無差異（P＞0．05）。從結果分析，3組患者術后認知功能均有不同程度下降，但組間比較卻無統計學差異，這說明腰麻藥液配比方式可能對POCD無明顯影響。除了麻醉因素還有其他相關因素可能對術后認知功能產生影響，本次研究與國內外大多數研究一致。Bekker等［5］認為老年患者術后經常發生的暫時性譫妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年齡、術前降低的認知功能、身體狀況以及術中相關因素。也有研究證實，隨著年齡的增加POCD的發生率顯著增加，年齡＞65歲老年病人POCD的發生率是年輕人的2～10倍，這可能與老年病人中樞神經系統功能減退及血流動力學調控能力弱有關［6］。老年患者神經系統功能減退與神經元數量及神經遞質乙酰膽堿（Ach）減少有關。Ach是與學習記憶關系極為密切的一種神經遞質，M－膽堿能突觸是記憶的基礎。生物體進入老年后，腦內膽堿酯酶活性增強，Ach含量減少，這是老年人中樞神經系統衰老的重要原因之一［7］。本研究采用的麻醉方式是椎管內麻醉，由于老年人心臟代償功能差，腎上腺素能受體數量減少，敏感性降低，椎管內麻醉對血壓影響較明顯，若阻滯平面控制欠妥，會引起血壓急劇下降。中樞神經系統的缺血缺氧影響了膽堿能神經系統，使乙酰膽堿合成減少，減弱了學習記憶功能。低血壓與低灌注會導致海馬、前腦室白質以及基底神經結等敏感性區域的損害，這可能是導致POCD發生的主要原因［8］。

另外，患者圍手術期心情緊張、失眠、術后疼痛均使患者處于強烈的應激狀態，應激和血液中糖皮質激素的水平對認知功能有顯著影響。激素水平過高或過低均導致記憶功能的損害，而適當的激素水平可增強記憶功能［9］。麻醉手術造成的應急障礙，中樞神經系統功能減退以及血流動力學調控能力減弱可促使POCD發生［10］。因此，對患者圍手術期應急狀態的調控有助于預防POCD的發生。

總之，老年患者發生POCD危害很大，發生原因存在復雜性和不確定性，這些均給POCD的預防帶來很大困難。關于麻醉方式和麻醉藥物對術后早期POCD的影響，還需進一步研究探討。

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