經陰道注水腹腔鏡與標準腹腔鏡檢查對心肌酶譜及神經內分泌激素的影響

云南省大理學院附屬醫院生殖醫學科 （大理671000） 張若鵬 王紹娟

經陰道注水腹腔鏡（THL）是將內窺鏡經陰道后穹窿置入盆腔，借助生理鹽水膨脹介質，觀察盆腔解剖和輸卵管病變的微創方法。標準腹腔鏡（LAP）因其創傷小、術野清楚、術后疼痛輕、恢復快等優點，逐步被接受且廣泛應用于婦產科等科室的診斷與治療，是腹腔檢查的金標準。心肌酶譜及神經內分泌激素是反應心肌損傷與應激反應的重要指標，本課題比較THL與LAP對患者心肌酶譜及神經內分泌激素的影響。

對象與方法

1 對 象 選擇2007年10月至2008年4月就診的女性不孕癥病例，按檢查方式隨機分為兩組，THL組與LAP組各30例，均符合WHO不孕癥診斷標準。無明顯心、肺及內分泌功能異常，無嚴重的盆腔粘連、下生殖道感染和血腹癥狀。THL組不孕年限（3．4±1．4）年，年齡（31．1±6．2）歲，體重（53．7±6．9）kg；LAP組不孕年限（3．5±1．6）年，年齡（32．0±5．9）歲，體重（52．8±7．2）kg。兩組不孕年限、年齡、體重等條件相當，無顯著性差異（P＞0．05）。

2 方 法 兩組患者均在月經干凈后3～7d進行。①THL檢查方法：應用文獻［1］所采用的THL檢查方法，并適當改進。過程如下。術前肌注哌替啶50mg，排空膀胱，患者取截石位，常規消毒鋪巾，用宮頸鉗鋏持宮頸后唇，充分暴露陰道后穹隆，1．5%利多卡因5ml于后穹隆中央局部麻醉后，在腹部B超監視下用Veress針從宮頸后唇下方10mm處穿刺入子宮直腸陷凹，接通輸液器快速滴入37℃生理鹽水200～300ml。然后拔出Veress針，用Trocar擴張器經上述穿刺點穿刺入子宮直腸陷凹，拔出擴張器，放入THL進行盆腔觀察，檢查從子宮后壁開始，旋轉和推進THL，檢視盆腔側壁和子宮直腸陷凹、輸卵管－卵巢結構，觀察卵巢的每個面和每段輸卵管，同時自宮腔放入雙腔導管注入稀釋亞甲藍液做染色輸卵管通液檢查，當子宮后壁、輸卵管、卵巢、盆側壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶等盆腔所有器官都見到為THL完成，如有輕微盆腔子宮內膜異位癥、盆腔粘連、染色輸卵管通液提示輸卵管阻塞為異常。②LAP檢查方法：應用文獻［2］所采用的LAP檢查方法，并適當改進。過程如下。排空膀胱，采用連續硬膜外麻醉，必要時加靜脈全麻。選擇T12－L1硬膜外穿刺置管，用1．5%利多卡因麻醉，消毒前給哌替啶50mg。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，據臍孔兩旁各2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，于臍輪下緣切開皮膚1cm，由切口處垂直插入Veress針，覺有兩次落空感后接一5ml帶生理鹽水針管，若生理鹽水順利注入，說明穿刺成功，針頭在腹腔內。連接CO2氣腹機，以CO2充氣流量1～2L／min的速度充入CO2，總量以2～3L為宜，腹腔壓力達13mmHg機器自動停止充氣，拔去Veress針。提起臍下腹壁，將套管針先斜后垂直慢慢插入腹腔，進入腹腔時有突破感，拔出套管芯，聽到腹腔內氣體沖出聲后插入腹腔鏡，接通光源，調整患者體位成頭低臀高位，并繼續緩慢充氣。常規消毒外陰、陰道后，置舉宮器。手持腹腔鏡，觀察子宮及各韌帶、卵巢及輸卵管、直腸子宮陷凹。同時自宮腔放入雙腔導管注入稀釋亞甲藍液做染色輸卵管通液檢查。必要時在左右下腹部相當于麥氏切口行第二、第三穿刺，行卵巢囊腫剔除活檢、盆腔粘連松解等手術操作。③采血方法：兩組均于手術開始前及術后24h抽取左肘靜脈血3ml，檢查血CK、CK－MB、AST和LDH。另外，分別于手術前、手術開始后20min、術畢和術后24h采集血樣，應用放免法測血清T3、T4、TSH、F和Ins水平。

3 統計學處理 采用SPSS13．0軟件進行統計處理分析。數據以±s表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較用兩樣本均數配對的t檢驗，P＜0．05為差異具有顯著性。

結 果

1 心肌酶譜變化 THL組CK、CK－MB、AST、LDH術前及術后24h無顯著差異（P＞0．05）；LAP組CK、CK－MB、AST、LDH 在術后明顯高于術前（P＜0．01或P＜0．05）。見表1。

表1 兩組心肌酶譜術前與術后變化（U／L，n＝30，±s）

表1 兩組心肌酶譜術前與術后變化（U／L，n＝30，±s）

注：與術前比較＊P＜0．01，△P＜0．05

項目 術前 術后24h THL組 CK 149±11．21 151±10．33 CK－MB 24±3．69 24±4．32 AST 30±3．11 31±3．13 LDH 211±10．02 214±9．98 LAP組 CK 152±4．35 221±5．07＊CK－MB 27±2．68 64±4．69＊AST 29±2．31 50±3．21＊LDH 218±8．30 241±9．09△

2 神經內分泌激素變化 THL組神經內分泌激素圍手術期無明顯變化（P＞0．05）。LAP組T3術畢比術前顯著降低（P＜0．01），術后24h進一步降低（P＜0．01）；T4、TSH 術中明顯升高（P＜0．01），術后24h降低至基礎水平；F術中達峰值（P＜0．01），術畢進一步降低（P＜0．01），術中、術畢、術后24hLAP組明顯高于THL組（P＜0．05）；Ins手術前后無明顯變化（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組神經內分泌激素變化（n＝30，±s）

表2 兩組神經內分泌激素變化（n＝30，±s）

注：與術前比較△P＜0．01，＊P＜0．05

組別 項目 術前 術中20min 術畢 術后24h THL組 T3（nmol／L） 2．15±0．24 2．01±0．18 1．91±0．16 1．90±0．19 T4（nmol／L） 120．1±5．36 112．2±4．19 116．2±4．10 112．6±4．83 TSH（mU／L） 5．15±0．91 5．01±0．74 4．91±0．92 5．80±0．09 F（uIU／ml） 188．1±37．4 200．8±41．4＊ 211．1±51．7＊ 182．4±32．3＊Ins（mIU／L） 9．01±0．83 9．11±0．76 9．10±1．07 9．23±1．08 LAP組 T3（nmol／L） 2．25±0．25 1．91±0．25 1．62±0．26△ 1．20±0．17△T4（nmol／L） 127．5±4．47 213．7±12．23△ 157．1±5．03 126．6±4．36 TSH（mU／L） 4．89±0．70 14．11±1．41△ 3．91±0．82 4．11±0．86 F（uIU／ml） 187．1±23．8 271．9±11．7△＊ 243．6±30．7△＊ 200．6±23．4＊Ins（mIU／L） 9．0±1．50 9．1±0．84 9．2±0．76 9．4±0．96

討 論

1 THL與LAP對心肌酶譜的影響 本研究結果表明THL術前與術后心肌酶譜CK、CK－MB、AST、LDH無明顯變化（P＞0．05），從循證醫學的角度證明了以前的想法，與臨床實踐相符合。LAP組手術時，由于CO2氣腹的建立，對循環系統的影響主要是血液動力學變化，來自兩個方面：①CO2氣腹產生的腹內壓（IAP）升高；②外源性CO2吸收溶解于體液產生的高碳酸血癥。大量研究表明，CO2引起交感神經興奮，注氣后氣腹內壓力快速升高，容積增加，膈肌上抬，運動受限，呼吸道峰值壓力增加，當患者處于自主呼吸時，可出現低氧血癥。同時，氣腹使心臟后負荷顯著增加，可使左心室壁張力和心肌耗氧量增加，這些均可引起機體內分泌變化，如兒茶酚胺、血管加壓素、腎素－血管緊張素分泌增加，表現為血壓升高、心率加快［3］。高碳酸血癥引起交感神經興奮，可使冠狀動脈收縮，心臟血流重新分配，心內膜下的心肌血流減少，心肌氧供減少；而內源性的兒茶酚胺對心臟β－受體的刺激使心肌耗氧增加，這兩者都是心肌缺血的主要因素。心肌缺血、缺氧會導致心肌細胞功能及結構的改變，血清中CK、CK－MB、AST、LDH的改變可作為判斷心肌有無缺血、缺氧的指標。Saber等［4］報道腹腔鏡可導致術后心肌酶譜明顯升高，一周內恢復正常。本研究LAP組CK、CK－MB、AST、LDH 術后明顯增高（P＜0．01或P＜0．05），與前人研究結果一致，說明CO2氣腹產生的腹內壓升高和外源性CO2吸收溶解于體液產生的高碳酸血癥誘發心肌缺血缺氧，進而對心肌產生影響。

2 THL與LAP對皮質醇的影響 激素水平測定可以反應創傷的大小，特別是F，它是創傷應激反應中唯一的抑制性反饋調節因子，血清F升高既是人體對應激的正常反應，又是衡量人體應激反應強弱的客觀指標。LAP手術雖然較開腹手術創傷小，但CO2氣腹對機體畢竟是一種刺激，在此過程中，顳葉、海馬、下丘腦等廣泛腦區促腎上腺皮質釋放激素（CRH）大量合成，過量釋放的CRH一方面經門靜脈運到垂體前葉，刺激嗜酸性大量釋放皮質醇，進而引起高皮質醇血癥［5］。另一方面過量活化廣泛腦區的CRH受體，引起交感神經異常興奮，去甲腎上腺素大量釋放和腦干功能紊亂，導致內分泌、心血管、胃腸、呼吸等系統調控紊亂。學者Latteman等［6］對比研究LAP手術與開腹手術對F影響，發現手術后15～20min血中F濃度均明顯升高，但腹腔鏡圍手術期F變化小，且時間短暫，表明開腹組創傷及術后疼痛所引起的應激反應大于腹腔鏡組。筆者研究表明，LAP術中20minF達到高峰，與術前比較差異顯著，但這種作用是暫時的，術后即急劇下降但仍高于術前，術后24h基本恢復正常，與國內外研究結果一致。這說明手術刺激、CO2氣腹的形成引起垂體釋放F加快，從而保證體內各系統進行正常的生理活動，隨應激的解除F迅速恢復直到正常水平。THL手術由于創傷微小，所以F手術前后無明顯變化，THL組F除術前外均顯著低于LAP組相同時間點（P＜0．05），說明THL手術比LAP手術的創傷性小得多。

3 THL與LAP對甲狀腺激素的影響 甲狀腺被看作是一種“應激器官”，創傷和手術后甲狀腺應激反應變化迅速。術后甲狀腺激素水平與預后有明顯的相關性，可作為評估術后病情和愈合的重要指標。Ortega等［7］研究發現LAP術后 T3下降明顯，T4、TSH上升顯著，認為LAP可導致術后低T3綜合征，引發T4、TSH應激性上升。但 Wittgen等［8］對比了腹腔鏡膽囊切除術術前、術中、術后24h的T3、T4、TSH的水平，發現TSH水平一直保持正常范圍，T3水平在氣腹時即開始下降，術中維持低水平，術后24h進一步下降，T4各組差異無顯著性。本研究發現：LAP組T3與術前比較呈進行性下降；T3、TSH術中升高明顯，術畢后有下降趨勢，術后24h基本恢復到正常水平。本研究結果與Ortega等研究結果相似，但與Wittgen等研究T4、TSH結果有差異，考慮T3對應激更為敏感，T4、TSH敏感性相對較差更容易隨研究條件變化而不同所致。T4的變化可能系TSH的變化所致，T3的的變化除與TSH有關外，更主要的原因可能與T4在外周向T3的轉換影響有關，這是由于創傷后機體處于高分解代謝狀態，啟動機體保護性機制，以致外周組織中T4轉變成無活性的反T3性所致。THL組各項指標變化幅度較小，但趨勢與LAP組相似。

4 THL與LAP對胰島素的影響 Ins對創傷的反應是相對的，其在體內的變化可不一致。Glerup等［9］研究認為Ins在LAP術后較術前明顯升高。而本實驗顯示胰島素水平術前、術后及兩組間并無明顯差異，說明胰島素對THL、LAP等微創手術的反應較弱。也可能研究標本量少，需要以后更大樣本的研究加以確定。

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