ICU重癥監護與重癥臨床信息管理

摘要：重癥監護病房（ICU/CCU）是現代醫院對重癥患者進行監護治療等醫療活動的重要臨床科室。重癥患者由于生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，體溫、血壓、脈搏、心率等生命體征值常處于異常狀態，所以對重癥患者的臨床監護成為重癥監護病房臨床醫護人員的重要工作。

關鍵詞：臨床信息系統；ICU管理

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）5-145-01

臨床治療中對重癥患者的循環、呼吸、代謝、神經、感染等臨床信息的觀察項目數和采樣頻率要遠遠高于普通患者，其臨床信息和其他相關的信息量也要遠遠多于普通的患者。

一、系統使用的效果

1.系統使用前的ICU工作狀況

護理工作人員因臨床信息的觀察項目數多和采樣頻率高，在進行護理治療的同時，還需要在各種各樣的記錄單上記錄大量的醫療信息，給原本已經很繁忙的醫護工作增加了勞動量，無法體現醫務工作的高效性。很多醫療信息的記錄是在醫護人員實施醫療救護工作之后，憑著記憶補充記錄在醫療文書上的，難免造成醫療記錄的誤差。

目前ICU常用的評分系統靠人工計算很難實現，因此很多ICU在實際工作中沒有有效使用評分系統，無法實現醫療工作的科學客觀性。

2.系統使用后的ICU工作狀況

由于系統將原有的ICU監測記錄單、護理記錄單、各種危重癥評分系統表等融合在系統的重癥體溫表里，使患者的各種臨床信息集中在一張表上，避免了記錄人員將一次信息在不同表格上重復記錄，同時也方便了查閱患者信息資料的醫護人員，提高了工作效率。

系統提供了醫療儀器及醫院已有的信息系統接口，使原有的很多需要手工記錄的儀器監測數據等都可實時的自動采集記錄。避免了醫療記錄的誤差；同時也將醫護人員從需要填寫大量監護記錄單的工作中解放出來，以便投入更多的精力救護患者。

系統提供了各種危重癥評分系統表，醫護人員只要將可直觀獲得的評分變量輸入到表中，系統將自動計算出該評分系統的分值。此外系統還提供出入量平衡計算、體表面積等各種自動計算方式。

二、重癥監護過程的記錄——重癥體溫表

ICU中的監測一般按臟器分系統進行，目前公認的多分為9大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質平衡、血液、代謝和中樞神經系統，此外還有細菌學監測。通過對上述人體各系統的監測和評估實施對應的醫護措施，使疾病得以控制，最終達到治愈的目的。在重癥監護的臨床業務中，對重證患者的監控過程記錄主要是通過重癥體溫表進行的。重癥體溫表的功能反映了重癥監控的整個過程。系統為了體現重癥監護過程的監測和控制的臨床醫學理念，充分利用信息技術和人機界面理論，有機地將原有的ICU監測記錄單、護理記錄單、各種危重癥評分系統表等融合在重癥體溫表里，并將紙面重癥體溫表中水平衡自動計算等不能實現的功能用電子表格的形式得以集成實現。

1.生命體征數據的實時讀取

系統有良好的連接外部系統的GateWay功能，可與醫療儀器連接，在線從監護儀、呼吸器等醫療儀器讀取數據，并能自動描畫出趨勢圖，讓查閱患者信息資料的醫務人員可以從一張表上了解患者的病情發展情況。

2.重癥監護的數據采樣密度

重癥監護過程中的臨床數據采樣密度往往不是一成不變的，是根據患者病情變化情況隨時做調整的。因此系統結合臨床過程的需要，讓醫務人員自主選擇采樣密度。

3.水平衡自動計算和記錄

重癥患者常出現心血管、腎、水電解質平衡、血液等系統功能失衡，而臨床治療往往是通過控制水的出入量來調節失衡狀態，因此體液平衡計算也是ICU日常工作的重要部分

4.重癥監護的事件記錄

重癥體溫表還設有記事欄，除醫護觀察、事件等文字記錄外，更重要的是對全胃腸外給藥（TPN）用藥情況的記錄。ICU里的大多數患者要依賴TPN治療，因此完整的記錄TPN的配制和應用情況，是ICU醫療病案中不可或缺的記錄。

5.危重癥評分系統表

為了解危重患者病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預后做出預測的評分方法。本系統為了隨機的對危重病人的病情進行定量的評估，定制了各種危重癥評分系統表，只要將可直觀獲得的評分變量輸入到表中，系統將自動計算出該評分系統的分值。此外，各危重癥評分系統表不受日期和次數的限制，醫務人員可根據患者的病情需要選擇一日多次或多種評分方法。

三、系統的構成特點

1.最適化的用戶界面

系統是在繁忙的重癥監護臨床業務中被使用的應用系統，考慮到數據輸入及信息查詢在臨床使用中的特點，本著以人為本的理念，在設計用戶界面時充分顧及界面的可操作性和可學習性。采用獨創的最適成本的人機關系學理論來設計用戶界面，使系統具有良好的人機界面，95%以上的數據可通過模板及菜單選擇輸入。

2.系統安全保障

系統充分顧及醫療業務的24 h連續運行的特點，以及臨床信息系統涉及生命安全等因素，采用了 Solaris 8.0 UNIX操作系統。程序采用了獨特的總線構造方式，使程序與計算機硬件的匹配處于最佳狀態，系統運行平穩安全可靠。數據的保存遵循“確保真正性，確保可讀性，確保保存性，確保相互利用性，確保個人隱私權”等原則和采取磁盤陣列+異地備份的存儲方式，確保數據萬無一失。

3.系統的可發展性

系統采用功能模塊結構和用戶界面定義與核心程序分離技術，可根據用戶的需求量身定制各種類型的系統。系統具有良好的連接外部系統的GateWay功能，按照HL7信息交換標準很容易與HIS交換患者屬性、醫囑等臨床信息；與儀器通信，實時讀取脈博、血壓等臨床信息，也可在線從監護儀、呼吸器等醫療儀器讀取數據。構成醫院信息綜合管理系統。系統還能通過無線局域網接收無線設備（如PDA）數據的輸入，方便臨床數據的采集。

4.系統構成的科學性

系統建立在集中治療學、護理學等臨床醫學基礎之上，同時系統還重視醫療現場的特性，在構成時充分考慮了衛生、安全、避險等因素。使系統成為真正融合于醫療環境的系統。系統充分采用了標準化技術，與其他系統進行信息交換時采用了HL7的國際醫用信息交換標準。

因此，重癥患者臨床信息管理是ICU/CCU信息化的關鍵和重點。在重癥監護病房建設使用“重癥監護信息系統”對重癥患者進行監護管理和臨床信息管理是很有益的嘗試，并能取得較好的成果。