內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷研究

摘要：目的 評價內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液中診斷的價值。 方法 回顧性總結本科自2006年5月至2008年7月采用內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的臨床資料。結果 共有90例患者成功經過內科胸腔鏡檢查，胸腔鏡下病理組織活檢確診結核性胸膜炎43例、轉移性腫瘤18例、非特性慢性炎癥12例、不明原因10例、肝源性3例、胸膜間皮瘤3例、淋巴瘤1例。胸腔積液診斷率為88.9%（80/90）。結核性胸膜炎主要表現為胸膜多發結節，部分病灶出現彌漫性白色粟粒樣結節和胸膜增厚，可見條索狀粘連；而轉移性胸膜腫瘤主要表現在肋膈角、橫膈處的灰白色單結節和大小不等的多結節；非特性慢性炎癥性胸膜炎主要為胸膜充血水腫，胸膜增厚纖維增生或粘連，少見有單個或多個結節增生。所有患者術中、術后生命體征均穩定無嚴重并發癥發生。結論 內科胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的準確率高， 具有安全、創傷小的優點。

關鍵詞：胸腔積液 內科胸腔鏡 診斷

中圖分類號：R561 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）5-001-02

胸膜疾病是呼吸系統常見疾病， 約占呼吸科住院患者的1/4， 胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式，通過胸水實驗室檢查、多次經皮穿刺胸膜活檢、影像學等檢查， 大部分胸腔積液的病因能明確， 但仍有20%～30%患者無法明確，從而延誤治療。國內外資料顯示大多數不明原因胸腔積液可通過胸腔鏡檢查得以確診。作者收集了自2006年5月至2008年7月用內科胸腔鏡對90例不明原因胸腔積液檢查的資料。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例患者中男67例，女23例；年齡24～89歲，平均56.8歲。其中右側胸腔積液38例、左側胸腔積液44例、雙側胸腔積液8例；胸水顏色：黃色62例、淡黃色7例、紅色9例、淡紅色7例、紅棕色3例、血性2例。患者均經過一系列檢查包括常規的X 線、胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水實驗室檢查、脫落細胞學和超聲介導胸膜穿刺組織病理檢查等仍不能明確診斷。患者均檢測血清、胸水癌胚抗原（CEA）和胸水腺苷脫氨酶（ADA）。臨床癥狀：發熱（>38.0℃） 23例。

1.2 內科胸腔鏡及相關器械設備 檢查設備為Olympus生產的LTF-240型電子胸腔鏡， 配套設備包括： EVIS- 240光源和電視系統、胸部穿刺套管等。患者在檢查前24h內進行B超定位，選擇最佳穿刺檢查點。同時，術前完成凝血功能、心肺功能、手術可行性的評估。

1.3 胸腔鏡檢查方法 術前肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者健側臥位，以B超定點處為手術切口，一般選擇腋中線～腋后線第5～7 肋間為進鏡部位， 常規消毒，用2%利多卡因15～20mL逐層浸潤麻醉達胸膜，鋪無菌巾；切開皮膚1.5～2.0cm， 用止血鉗鈍性分離至胸膜，將穿刺導管沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時表示穿刺導管進入胸腔，拔出內芯，沿穿刺導管插入胸腔鏡并緩慢間斷地抽凈積液，間斷期間空氣自動進入胸腔使胸膜內的壓力保持平衡，防止縱隔擺動；控制胸腔鏡，從上至下，由近而遠地對壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進行全面檢查，若發現異常，判定異常組織的位置、大小、數目、侵及范圍、硬度、有無搏動、與周圍有無粘連、有無大血管，并用探針探及，如無血管搏動，及時多部位活檢2～8塊組織送病檢，活檢時若有較多出血，局部注入冷1‰去甲腎上腺素鹽水2～3ml。縫合切口，留置引流管行閉式引流，以便觀察有無漏氣、出血。數日后酌情拔管； 術中密切觀察患者神志并采用多功能監護儀監測患者血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度，同時詢問患者感受。

2 結果

2.1 胸腔鏡下肉眼觀。以多結節最為常見，占21.3%，其次為彌漫性粟粒樣結節，占19.6%，兩者占整個構成比的41.3%，而胸膜充血、水腫和胸膜增厚、纖維素沉積、粘連所占比例十分相近。見表1（略）

2.2 胸膜活檢病理檢查結果。 90例患者中胸膜結核43例、轉移性腫瘤18例、非特性慢性炎癥12例、不明原因10例、肝源性3例。轉移性腫瘤中，肺腺癌胸膜轉移14例，肺鱗癌胸膜轉移2例，甲狀腺癌胸膜轉移1例，乳腺癌胸膜轉移1例；非特性慢性炎癥12例中只有1例是慢性膿胸引起的，其余是肺炎旁性引起的胸膜炎。胸腔積液病理結果診斷率為88.9%（80/90）。見表2。表2略

2.3 病理診斷與胸腔鏡下診斷之間的關系

（1）在43例病理報告為胸膜結核患者中，14例胸腔鏡下出現彌漫性白色粟粒樣結節、11例可見多發結節、胸膜表面有壞死物、8例可見單發結節、局部有灰白色膜狀物、8例見胸膜肥厚、纖維素沉著及條索狀粘連、僅有2例可見胸膜充血水腫、胸膜輕度增厚纖維增生、鏡下誤診為慢性炎癥。（2）在病理報告為胸膜轉移性腫瘤18例患者中，13例胸腔鏡下可見彌漫性多發性大小不等結節、部分呈白色或乳白色、以胸腔后下部、側后胸壁及肋膈角、橫膈較多見；而單發結節僅見1例、2例鏡下表現為彌漫性胸膜肥厚凹凸不平；以上16例鏡下診斷均考慮惡性腫瘤，與病理診斷完全一致；1例鏡下為胸膜充血、水腫等胸膜炎表現和1例鏡下未見明顯變化、鏡下誤診為慢性炎癥。（3）在病理報告非特性慢性炎癥12例患者中，8例鏡下表現為胸膜充血腫脹肥厚、伴有不同程度的纖維增生；1例鏡下見灰白色多發粟粒樣結節和2例單發結節、并有胸膜炎性病變、鏡下誤診為結核、1例鏡下胸膜無變化。（4）10例不明原因的胸腔積液患者中，胸腔鏡下見胸膜無變化的有5例，3例鏡下有胸膜炎改變、誤診為慢性炎癥；2例鏡下見單一結節、胸膜有不同程度增厚、誤診為結核；而3例肝源性胸腔積液的患者，其胸腔鏡下見胸膜無變化；3例胸膜間皮瘤鏡下表現為多發不等的小結節和胸膜不均勻增厚。以上說明，胸腔鏡下診斷與病理診斷有差異， 結節性改變多提示腫瘤或結核， 如果病理診斷與鏡下診斷差異太大， 應該再次活檢。

2.4 病理診斷與CEA及ADA水平關系。 18例轉移性腫瘤中， 胸水CEA 高于正常（>5ng/L）14例（77.8%）， 血清CEA 高于正常（> 5 ng/L）11例（61.1%），胸水ADA高于正常（>30U/L）4例（22.2%）。而43例結核性胸膜炎血清CEA 和胸水CEA 均正常，胸水ADA高于正常（>30U/L）29例（67.4%）。以上說明對CEA和ADA增高的患者， 胸腔鏡下應全面仔細尋找惡性和結核的依據。

2.5 并發癥。 90例患者監護氧飽和度（SpO2）、心電、呼吸、血壓，在術前、術中、術后均無明顯變化。90例患者僅5例在壁層胸膜活檢時訴輕度疼痛， 但能耐受， 不影響檢查。其中有18例患者在術中入睡。術后有10例患者訴傷口疼痛，7例訴胸痛， 與肺復張后引流管刺激壁層胸膜有關， 對癥處理后均能緩解。2例體溫波動于38～39℃， 經抗生素及對癥治療后，3d恢復正常， 未見出血、空氣栓塞及切口感染等并發癥發生。其他病例均無特殊并發癥。

3 討論

胸腔積液是呼吸科常見疾病之一， 常用的診斷方法有胸水常規、生化、細菌學和細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及經皮胸膜穿刺活檢等，但仍有20 %～30%難以確診。近年來隨著耐藥結核分支桿菌的增加，老年結核病和中青年惡性腫瘤有增多趨勢，給胸腔積液的病因診斷增加了難度。自從胸腔鏡術于1910年由內科醫生首次應用于臨床，對不明原因胸腔積液的診斷邁出了新的一步，因為胸腔鏡檢查時由于可對胸膜進行較全面的探查，不僅能直接窺視病灶，而且可多部位活檢，明顯提高胸膜疾病診斷的陽性率。近年來內科醫生對原因不明、久治不愈的胸膜疾病， 在局麻下用電子胸腔鏡對胸膜疾病的診斷， 特別是經常規胸穿細胞學和胸膜活檢不能確診時， 更顯示其優越性。國內[1]報道采用內科胸腔鏡對疑難胸腔積液進行診斷， 腫瘤和結核診斷率為76.1%，稍高于作者的腫瘤和結核診斷率72.2%（65/90）。可能與病例的選擇和胸腔鏡下病變部位選取組織活檢有關。

本組電子胸腔鏡檢查結果表明， 不明原因胸腔積液常見病因以結核和胸膜轉移瘤為主，胸膜轉移瘤以肺腺癌多見，其次包括胸膜間皮瘤、甲狀腺及乳腺腫瘤轉移， 淋巴瘤浸潤；本組胸膜轉移瘤胸腔鏡下主要表現為彌漫性多發性大小不等結節、單發結節、局部胸膜不均勻肥厚、表面凹凸不平， 少數表現為胸膜充血、水腫、蒼白， 應注意與炎癥進行鑒別。90例患者中18例病理報告為轉移性腫瘤，均有明確的病理類型， 為指導化療提供了病理學基礎。而結核性胸膜炎在胸腔鏡下多數表現為胸膜下部有粟粒樣結節或灰白色麻疹樣小結節，胸膜無光澤，表面有壞死物或局部有灰白色膜狀物。慢性期可見乳白色或淡黃色、厚薄不均的纖維素沉積，無血管， 有較多粘連帶呈網狀、絲狀、片狀粘連于臟層及壁層胸膜，與姚婉貞等報道相似[2]。因此，臨床上對胸腔積液多次行胸水常規、胸水生化常規及胸腔積液細胞學檢查和經皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者，應及早行胸腔鏡檢查明確病因，減少誤診和漏診，及時治療。此外，當胸腔鏡下高度懷疑惡性病灶但病理報告不支持時，應再次活檢。

胸腔鏡的主要并發癥為氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫、術后發熱，及操作中損傷重要臟器。電子胸腔鏡和一次性非金屬軟Trocar檢查創傷小，并發癥很少。90例胸腔鏡檢查中， 年齡最大89歲，未發生空氣栓塞、氣胸等較嚴重的并發癥。本組資料顯示： 采用局部麻醉進行可彎曲電子胸腔鏡檢查術，是在患者清醒狀態下進行， 易于觀察病情變化，操作簡單， 時間短，視野清晰， 可觀察整個胸膜腔， 也易于取活檢， 而且損傷小，安全性高；重復性好，費用低，患者依從性和耐受性好，還可行噴灑滑石粉進行胸膜腔粘連固定等治療。隨著胸腔鏡技術的逐步完善和患者就醫需求的日益提高， 電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷中將起到更重要的作用。

參考文獻：

[1] 高平，陳正賢，郭紀全，等.胸腔鏡臨床檢查應用.中國內鏡雜志，2003，9（11）：42～44.

[2]姚婉貞，沈寧，孫永昌，等.胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值.中國微創外科雜志，2002，2（5）：307～308.