腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸膀胱術的臨床效果分析

摘要：目的 分析研究腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸膀胱術的臨床治療效果。 方法 選取2011年10月-2013年5月我院收診的21例患者，其中男17例，女4例，年齡45-72歲，平均年齡57.3±3.5歲，所有患者均于腹腔鏡下進行膀胱癌根治切除，回腸膀胱術進行尿流改道。結果 所有患者均成功手術，術后未出現嚴重并發癥，手術時間220-310分鐘，術中出血量500-800mL左右；平均每例的淋巴結清掃數為9個，淋巴結呈現陽性的比率為15.8%，1例患者術中直腸損傷進行腹腔鏡下修補，1例患者因腸梗阻粘連1周后再進行粘連松解手術，輕度粘連性腸梗阻經留置胃管，禁食等保守治療恢復；術后均行隨診，16例兩年內未出現腫瘤復發病例，腎功能正常，回腸膀胱未發生結石，其余患者隨訪至今未見明顯并發癥。結論 腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術難度大，手術要求高，但對患者造成的創傷小，恢復快。回腸膀胱術相對操作容易，術后并發癥少，是根治性膀胱癌切除術后尿流改道的首選方法之一。

關鍵詞：腹腔鏡；膀胱癌；回腸膀胱術

中圖分類號：R322.6+2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）5-060-01

腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術是技術要求較高、全新的一種手術方式[1]，目前已在臨床上得到廣泛使用，具有手術創傷小、安全有效、視野清楚等優點。回腸膀胱術作為一種非可控尿流改道方式，術后并發癥少、易操作，常常被用來進行膀胱切除后的尿流改道。本文選取2011年10月-2013年5月在我院進行該類手術的21例患者，對患者臨床治療效果進行分析，結果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年10月-2013年5月我院收診的21例患者，其中男17例，女4例，年齡45-72歲，平均年齡57.3±3.5歲。病例多為膀胱內多發性膀胱癌，術前經活檢明確診斷，其中除1例鱗癌外其余均為移行上皮癌。通過術前盆腔CT+增強檢查或（和）常規的IVP檢查，確定患者膀胱周圍是否發生侵犯或上尿路有無病變情況。術前進行灌腸清潔，服用抗生素類藥物，手術前3天飲食以流質物為主。

1.2 手術方法

（1）術前腸道準備 術中墊高患者臀部，使頭部位置降低，手術采取平臥位，氣管處插管、靜脈麻醉；氣腹針在臍下緣1cm切口處放置，并且在切口處放入30°腹腔鏡， 穿入套管（10 mm），設15mmHg氣腹壓力，在屏幕顯示下將套管（5 mm）穿入腹直肌旁右臍下2-3cm處，另一套管（12mm）穿入左臍下處， 5 mm套管穿入髂前上棘內部上方2 cm處。

（2）清掃盆腔淋巴結 腹腔鏡放入后首先檢查腹腔有無轉移或損傷。在右髂血管表面處打開髂血管鞘和腹膜，沿閉孔神經附近及髂內外的動靜脈處清掃淋巴結，范圍自旋髂靜脈處至髂總血管的分叉部位。

（3）輸尿管的游離和切斷 提起髂血管分叉處的輸尿管，將其在膀胱壁處游離，采用超聲刀將輸尿管切斷，上鈦夾。

（4）精囊、膀胱、輸精管、前列腺的分離 將輸精管提起，分離精囊腺，狄氏筋膜切開，直腸推離，使前列腺背側部位游離。膀胱韌帶斷開后利用超聲刀將前列腺尖部至側韌帶切開，尖部切斷，切除完整的膀胱前列腺。女性患者需要先將子宮分離，子宮頸保留，分離膀胱后將下腹壁的腹膜切開，膀胱側韌帶分離切斷，將尿道于膀胱頸遠端處橫向切斷，完全切除膀胱，用無菌水或稀碘伏沖洗盆腔。

（5）尿流改道：標本取出后，拉動回腸至切口外，切除闌尾。距回盲15cm左右處，切取約15cm的含帶系膜游離回腸段，并將其當作輸出道，用生理鹽水和稀碘伏將腸腔沖洗干凈，腸管恢復連續性。采用可吸收線連續的將腸腔近端開口縫合，利用細絲線間斷性縫合漿肌層，在腸壁系膜緣兩側各切一個小口，斷端輸尿管斜切成口，左側的輸尿管自腹膜后方延到右側，采用DJ管通過輸出道體外引出，后將體外雙J管末端剪斷形成單J管，吻合回腸袢和兩側輸尿管，固定包埋漿肌層，外翻遠端開口的輸出道黏膜形成乳頭狀，右下腹切口成橢圓形，腱膜層十字切開，在右下腹壁處縫合回腸輸出道的遠端。

2 結果

所有患者均成功手術，手術進行時間220-310分鐘，平均時間265分鐘，其中腹腔鏡手術110-330分鐘，平均170分鐘，術中出血量500-800mL左右，平均出血量560mL，患者幾乎均有少量輸血。平均每例的淋巴結清掃數為9個，淋巴結呈現陽性的比率為15.8%，1例患者手術中直腸輕微損傷，腹腔鏡下進行修補， 1例患者因腸梗阻粘連于1周后進行粘連松解手術，輕度粘連性腸梗阻經留置胃管，禁食等保守治療恢復。術后3-4天腸蠕動恢復，未發生腸瘺、感染、腸梗阻、尿漏等并發癥。所有患者均行隨訪，其中16例患者出院后隨訪2年，未出現腫瘤復發病例，腎功能穩定，無腎積水現象，無酸堿及電解質平衡紊亂，回腸膀胱未發生結石，其余患者隨訪至今未見明顯并發癥。

3討論

膀胱癌是臨床常見的一種泌尿系統惡性腫瘤，嚴重威脅人類的身心健康，根治性膀胱癌切除術是目前有效治療膀胱癌的重要方法，1992年Parra等[2]第一次對腹腔鏡下根治性膀胱切除術進行了報道。相比于開放性手術，在腹腔鏡下進行膀胱的切除手術具有許多優點[3-4]。①腹腔鏡下視野清晰，清掃淋巴結時能夠有效避免神經血管及其他組織損傷[4]；②前列腺和膀胱在腹腔鏡下進行切除，使得盆底深處某些組織易于處理，進而降低對尿道括約肌的破壞；③減少手術出血量，無需或僅需少量輸血即可成功手術，并且使患者術后疼痛感減輕；④術后并發癥少，機體恢復快，在腹腔鏡下進行膀胱切除術，能夠有效提高患者機體免疫力，減少術后傷口感染。

回腸膀胱術于20世紀50年代成功在臨床上應用，該手術的優勢在于較短的回腸膀胱形成“通道”后，使得尿液引流較為通暢，術后尿液中的電解質和代謝廢物不易吸收，電解質和酸堿度保持相對平衡；并且該手術操作簡便，手術時間短，術后并發癥少，發生輸尿管返流的幾率低，能夠有效降低患者創傷和手術風險[5]。然而回腸膀胱不能儲存尿液，術后需依靠集尿袋，對患者生活質量產生一定影響。本組21例患者均成功手術，未出現嚴重并發癥，手術時間220-310分鐘，術中出血量200-500mL，對術后患者均行隨訪，其中16例術后隨訪2年，未出現腫瘤復發病例，未出現明顯的腎炎腎盂，腎功能穩定，酸堿度和電解質保持平衡，回腸膀胱未發生結石，其余患者隨訪至今未見明顯并發癥。綜上所述，腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸膀胱術臨床治療膀胱癌創傷小，恢復快，術后并發癥少，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]魏銘.腹腔鏡下膀胱癌根治術32例分析[J].中國現代藥物應用，2010，4（3）：25.

[2] Kozminski M， Partamian KO.Case report of laparoscopic ilealloop conduit[J].J Endourol，1992，6（2）：147-150.

[3]成兵，何崇生，農紹軍. 腹腔鏡下膀胱癌根治性切除回腸膀胱術[J].江蘇醫藥， 2012，38（19）：2322-2323.

[4]STEIN JP，LIESKOVSKYG，COTER，eta.l Radicalcystectomy in the treatment Of invasive bladder cancer： long-term results in 1054patients. J Clin Oncol， 2001，19（3）：666-675.

[5]殷長軍， 張煒， 華立新， 王增軍，等. 腹腔鏡膀胱癌根治加回腸膀胱術[J]. Journal of Chinical Urology，2007，22（8）：584-585.