剖宮產再次妊娠陰道分娩方式的探討

摘要：目的 探討臨床中剖宮產再次妊娠分娩方式的選擇。方法 對181剖宮產再妊娠患者分娩方式進行回顧性分析。結果 181例剖宮產再妊娠患者中選擇剖宮產93例，剖宮產率51.3%；選擇陰道試產88例，陰道試產率48.6%，陰道成功分娩63例，成功率71.5%。結論 剖宮產后再次妊娠如果沒有剖宮產指征，是可以試產的，臨床中應嚴格把握剖宮產的手術指征，盡可能給予孕婦試產機會，減少剖宮產給患者帶來的各種并發癥和經濟負擔。

關鍵詞：剖宮產；再次妊娠；分娩方式

中圖分類號：R714.4 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）5-044-01

隨著剖宮產率的上升，剖宮產后再次妊娠率也隨著增加.疤痕子宮易發生疤痕處妊娠、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂、胎兒發育遲緩、產后大出血等，危及母嬰安全。本文就吉水縣人民醫院近一年收治的181例剖宮產術后再次妊娠的孕婦其分娩方式進行回顧性分析。

1.吉水縣人民醫院2011年.9月至2012年9月分娩總數為3241人，其中剖宮產后再次妊娠181例，占分娩總數0.06%。孕婦年齡20-41歲，孕周35-42周，181例剖產宮后再次妊娠孕婦距前次剖宮產時間為1-11年。其中<2年的5例，2-3年93例，3-8年62例，8年以上21例。前次剖宮方式：下段剖宮產156例，腹膜外剖宮產5例。術式不詳20例。前次剖宮產指征：胎兒宮內窘迫31例，臀位28例，羊水過少15例，頭盆不稱41例，前置胎盤8例，胎盤早剝2例，重度子癇前期15例，社會因素19例，其它原因22例。

陰道試產的適應癥和禁忌癥：曾有一次剖宮產史、前次剖宮產距此次妊娠時間2年以上。前次剖產宮術式為子宮下段切口，術中無切口撕裂且術后切口愈合良好，無感染。前次剖宮產指征不存在，又無新的剖宮產指征。此次妊娠具備陰道分娩條件，無妊娠合并癥。試產過程產程進展順利。胎死宮內或胎兒有嚴重畸形。無子宮損傷史如穿孔、肌瘤剔除術。有較好的醫療監護設備，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。禁忌癥：前次剖宮產指征依然存在。前次剖宮產為古典式、T形子宮切口，或雖為子宮下段切口但愈合不良或術后感染。有子宮破裂史。此次妊娠距前次剖宮產不足2年。有兩次以上的剖宮產史。本次妊娠存在明顯的產科指征。有嚴重內科合并癥及產科并發癥、多胎妊娠。試產失敗或出現先兆子宮破裂。高齡初產，前次剖宮產未經經道試產。不具備搶救急癥患者的條件。

試產過程：患者愿意接受試產并了解陰道試產和再次剖產宮的利弊。試產過程專人守護觀察，隨時做好開腹手術準備。出現宮縮伐力適當使用人工破膜，催產素，一旦出現胎兒宮內窘迫，頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產。適當放寬會陰側切指征，禁嚴腹陪加壓縮短第二產程 ，嚴禁腹部加壓。產后常規探查宮腔是否完整，宮壁有無缺損，尤其是子宮下段原疤痕處有無裂開。

4.結果：有試產條件而自愿要求試產的88例，直接要求剖宮產的93例。88例試產者中成功63例，成功率72%。順產57例，胎吸6例。1例產后宮腔探查疤痕處部分破裂。陰道試產過程中改行剖宮產25例，其中心里緊張11例，先兆子宮破裂3例，宮縮乏力4例，胎兒宮內窘迫4例，相對頭盆不稱3例。出血量80-1000ml，平均175ml。新生兒Apgar1分鐘4分以內3例、1分鐘7分以內6例。無一例新生兒死亡。

5.討論：剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇，長期以來是產科醫生和患者所關注的問題，隨著剖宮產、麻醉、術后鎮痛技術的提高和完善，人們對剖宮產的安全性認可，歷時短，術后無明顯疼痛，產婦因試產失敗，產程疼痛及歷時較長、心理恐懼等而選擇剖宮產，還有一部分患者因為絕育而要求剖宮產，致使剖宮產率上升，而剖宮產率的上升并沒有降低孕產婦及圍生兒的死亡率，相反由此引起的母嬰并發癥的報道卻日益增多。剖宮產史又常被作為剖宮產的一個指征。有報道我國剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率為35-92%。[1] 本組資料為72%，通過本院88例剖宮產后再次妊娠陰道分娩分析，無一例子宮破裂和新生兒死亡的發生。筆者認為剖宮產后再次妊娠，如果前次剖宮產指征已不復存在，又沒有新的剖宮產指征，是可以試產的。因為陰道分娩可以減少再次剖宮產加重盆腔臟器的粘連、術后發熱、腹壁切口愈合不良、住院時間長、費用高等，所以要降低疤痕子宮的剖宮產率，鼓歷符合陰道試產條件者試產。醫務人員也不能因為規避醫療風險而過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去試產信心。但應向孕婦說明陰道試產的利弊，簽署知情同意書，臨產后必須專人守護觀察，隨時做好急診剖宮產準備工作。觀察患者的一般情況，腹形，子宮下段是否有壓痛，胎心音變化，羊水及產程進展情況，根據情況無禁忌癥者可適當使用人工破膜和催產素。盡量縮短產程 ，避免因產程過長使產婦失去信心。禁止腹部加壓，以防子宮破裂。產后常規使用催產素20U，常規探查宮腔，了解子宮下段是否完整，觀察出血量，尿量，尿液顏色。總之作為產科工作者，對剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇，應從多方便考慮，認真評估，嚴格掌握陰道試產的禁忌癥和適應癥，對于估計可以陰道分娩的患者做好醫患溝通，提供陰道試產的機會，耐心做好患者的心理指導，增強患者的信心，從而降低再次剖宮產率及產科并發癥的發生，以提高產科質量。

參考文獻

1.楊洪波 李晶 陳杜平 狄鋒宇 實婦產科雜志，2004，20（5）