妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局56 例臨床分析

摘要：目的 探討妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）孕婦的妊娠結局。方法 采用回顧性方法分析自2008 年1 月～2013 年1 月56 例妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的妊娠結局（研究組），同期分娩的非妊娠期肝內膽汁淤積癥正常孕婦（對照組），比較兩組間患者的妊娠結局情況。結果 ICP 組患者中總膽汁酸平均值、谷丙轉氨酶平均值、谷草轉氨酶平均值、總膽紅素平均值、直接膽紅素的平均值、剖宮產率、產后出血率的值分別為29.7umol/L、135.4U/L、147.3U/L、31.2umol/L、17.33umol/L、78.6%、14.3%，非ICP 組患者中膽汁酸平均值、谷丙轉氨酶平均值、谷草轉氨酶平均值、總膽紅素平均值、直接膽紅素的平均值、剖產率、產后出血率分別為6.9umol/L、39.4U/L、29.9U/L、10.4umol/L、7.3umol/L、30.3%、3.8%，兩組間各值比較差異具有顯著性。ICP 組患者中圍生兒結局（如胎兒宮內窘迫、羊水污染≥Ⅱ度、宮內死胎、新生兒窒息、早產率、低體重兒的發生率分別為37.5%、55.4%、7.14%、21.4%、32.1%、60.7%， 非ICP 組孕婦中的發生率分別為11.4% 、20.5%、0.8%、6.8%、8.3%、15.9%，兩組間各值比較差異具有顯著性。結論 妊娠期肝內膽汁淤積癥具有不良的妊娠結局，對母嬰危害較大。故應加強母嬰監護，重視此類疾病的預防和診治，改善母嬰預后，提高產科質量。

關鍵詞：妊娠期肝內膽汁淤積癥膽汁酸轉氨酶妊娠結局圍生兒妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是發生于妊娠中、晚期特有的一種并發癥。ICP 對母嬰危害較大，對母體的影響主要是膽汁淤積所致的全身或局部皮膚瘙癢、黃疸、肝功能異常、凝血功能障礙和產后大出血等，對胎兒則有致命的危險。本研究對56 例ICP 患者的妊娠結局進行分析，以探討該病對妊娠結局的影響。

中圖分類號：R714.2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）5-011-02

1 材料與方法

1.1 一般資料我院自2008 年1 月～2103 年1月共收治ICP 患者56 例作為研究組，年齡21～40 歲，平均27.3 歲；孕周34～39+5 周，平均孕周37+5。同期收治的正常分娩孕婦132 例作為對照組， 年齡18～42歲，平均27.9 歲，孕周35～42 周，平均孕周39+1 周。兩組患者年齡及孕周無統計學意義。孕前均排除高血壓、肝腎功能異常及出血性疾病。

1.2 診斷標準ICP 的診斷標準：依據《中華婦產科學》[1] ：①妊娠晚期出現皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸；②實驗室檢查血清總膽汁酸升高和（或）肝酶輕到中度升高； ③ICP 是引起皮膚瘙癢及生化異常的唯一原因；④妊娠終止后癥狀迅速消失，生化檢查恢復正常。符合上述條件可明確診斷。

1.3 生化指標的檢測分別抽取靜脈血檢測血清總膽汁酸（TBA）、門冬氨酸轉氨酶（ALT）、丙氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）的值。TBA﹥15umol/L、ALT﹥50U/L、AST﹥50U/L、TB﹥22umol/L、DB﹥10.3umol/L 為異常。1.4 統計學方法spss10.0 軟件系統，采用χ2 檢驗和t 檢驗。

2 結果

2.1 孕婦圍生期并發癥及分娩方式研究組與對照組孕婦妊娠并發癥（膽汁酸水平，肝功能異常情況、產后出血，剖宮產等）的比較，見表1、表2。

2.2 兩組妊娠圍生兒結局比較研究組與對照組間圍生兒結局（胎兒宮內窘迫，羊水≥Ⅱ度，新生兒窒息，低體重兒，宮內死胎等）的比較

3 討論

3.1 妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥的病因ICP 是發生于妊娠中晚期的特有的并發癥，其病因至今尚不清楚，目前一般認為ICP 的發病、發展機制主要與患者肝臟對雌激素及其代謝產物過度敏感和反應異常有密切關系[2]。妊娠期間婦女體內雌激素水平大幅度升高，雌激素可使鈉-鉀-環磷酸腺苷酶（Na-K-ATP 酶）的活性下降，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙，影響肝細胞的功能，致肝臟對膽鹽的攝入、轉運和排泄障礙，從而引起肝內膽汁淤積，ICP 的發生。此外，肝臟中酶的異常可引起膽紅素和膽汁酸的代謝異常。流行病學資料表明ICP 的發生有明顯的地域和種族差異， 此表明遺傳和環境因素也與ICP 的發生有關。

3.2 妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥對孕產婦的影ICP孕婦由于特有的高濃度膽汁酸水平在孕婦體內的蓄積，以及肝臟功能損害而出現一系列的臨床癥狀及并發癥。由于膽酸代謝障礙，膽酸在體內淤積，血液中膽汁酸濃度增高，刺激皮膚神經末梢而出現瘙癢。所以，ICP 孕婦大多有輕重不一的皮膚瘙癢癥狀，且皮膚瘙癢出現越早，說明體內的膽汁酸水平越高，肝臟功能損傷越明顯，妊娠結局就越差[2]。本研究所選56 例ICP 患者均有程度不等的瘙癢癥狀， 但因為對瘙癢程度的評定缺乏具體的量化指標，故在此未行具體的分析比較。妊娠期由于許多內源性激素分泌增加，肝臟負擔加重。而疏水性膽汁酸具有細胞毒性，可以損傷細胞膜和線粒體膜，使生物膜的通透性增加，導致轉氨酶溢出細胞外而引起血清濃度的上升和膽紅素的上升，從而加重肝臟損傷程度；而肝臟功能減退反過來更加影響膽汁的排泄，加重膽汁淤積的程度。二者互為因果關系，嚴重影響母嬰的預后。同時由于ICP 孕婦膽汁排泄困難， 肝內膽鹽分泌不足，使脂溶性維生素，尤其是維生素K 吸收受阻，使肝臟合成凝血因子減少，體內凝血功能障礙，導致產后出血。本組56 例ICP 孕婦，8 例出現產后出血，其中2 例產后出血大于800ml， 經使用凝血酶原復合物、輸血等治療后搶救成功。

3.3 妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍生兒的影響ICP對胎兒的影響是該病的重要特征之一，ICP 患者體內的膽汁酸不但沉積于胎盤表面，造成絨毛間隙狹窄、血管痙攣， 胎盤血流灌注不足，導致胎盤功能減退[1]。此外，膽汁酸還可以通過胎盤循環，進入胎兒體內，影響胎兒對氧的利用，從而導致胎兒處于慢性缺氧狀態，引起胎兒宮內發育異常，生長發育受限、胎窘等。Sopulvedawh 等的研究顯示高濃度的膽酸可以增強絨毛靜脈收縮作用損傷胎兒的血液灌注和氧供，導致胎兒窘迫。當缺氧狀態加劇時，胎兒肛門括約肌松弛，排除胎糞，污染羊水，引發新生兒窒息。當胎盤功能嚴重不全時，可發生不可預測的突然胎死宮內， 或當出現正常規則宮縮后，由于胎兒胎盤單位功能儲備不良，胎兒難以承受宮縮壓力而出現死產可能。本組56 例ICP 孕婦中有1例因胎死宮內而住院， 經化驗檢查膽汁酸升高明顯，以及引產后羊水胎糞污染而確診。另1 例因待產過程中有不規則宮縮而出現胎兒死亡。Heinonen等的研究還表明ICP 患者肝臟生化指標升高提示胎兒處于危險之中。目前，國內許多學者也通過臨床觀察發現ICP 患者肝臟功能損傷越嚴重，圍生兒結局越差。另有報道，血中膽酸升高不僅刺激皮膚神經末梢致皮膚瘙癢， 還可引起子宮平滑肌收縮，導致早產，新生兒發病率增加。由此可見，妊娠期肝內膽汁淤積癥對母嬰危害較大。所以我們產科醫生應積極加強孕前宣教，重視產前檢查，及早發現ICP 并予積極治療，盡量使ICP 對母嬰的危害減低到最小的程度， 提高母嬰妊娠結局。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：中國人民衛生出版社，1999：506

[2] 豐有吉. 婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：120