左小腿脛神經(jīng)鞘瘤1例

中圖分類(lèi)號(hào)：R686.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）5-133-01

1 病例介紹

1.1 病史：患者男性，44歲，6年前開(kāi)始無(wú)意中發(fā)現(xiàn)壓迫擠壓左小腿后方出現(xiàn)疼痛，無(wú)放射痛，無(wú)麻木，行走時(shí)無(wú)疼痛及麻木，活動(dòng)無(wú)受限，未診治。3年前開(kāi)始左小腿疼痛逐漸加重，伴有左足麻木疼痛，以左小腿后方及足底明顯，多為局部擠壓及活動(dòng)后出現(xiàn)，行走后癥狀加重，休息后能緩解，但癥狀不能完全消失，夜間休息時(shí)間斷有發(fā)作，曾行腰椎及左踝MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。患者否認(rèn)明顯左小腿外傷病史，余肢體無(wú)麻木疼痛，無(wú)發(fā)熱，體重?zé)o明顯變化，無(wú)頭暈、胸悶及腹痛等特殊不適。

1.2 查體：左小腿肌肉較對(duì)側(cè)稍有萎縮，皮膚無(wú)充血發(fā)紅，無(wú)靜脈曲張，無(wú)腫脹，未及包快，小腿中上1/3后方局部壓痛點(diǎn)，向遠(yuǎn)端放射痛，Tinel征（+），左踝左足感覺(jué)減退，肌力肌張力正常，肢端血循良，左膝左踝及足趾活動(dòng)良。

1.3 輔助檢查：肌電圖：左腓腸神經(jīng)失神經(jīng)電位，考慮神經(jīng)損傷。左小腿B超：左側(cè)比目魚(yú)肌內(nèi)可見(jiàn)22*12mm低回聲團(tuán)，兩端與脛后神經(jīng)相連，CDFI可見(jiàn)少許血流，考慮左小腿神經(jīng)鞘瘤。

1.4 手術(shù)經(jīng)過(guò)：取左小腿后外側(cè)入路約10cm，自腓骨長(zhǎng)肌與比目魚(yú)肌間隙進(jìn)入，緊貼腓骨后方剝離部分肌肉，顯露脛神經(jīng)，見(jiàn)脛神經(jīng)局部增粗呈結(jié)節(jié)樣腫塊，切開(kāi)鞘膜，沿神經(jīng)纖維分離，見(jiàn)約2*1cm腫物（圖1），邊界清，質(zhì)韌，外有包膜，被神經(jīng)纖維包裹，神經(jīng)纖維變性變硬，腫物分別向近端遠(yuǎn)端繩索狀延伸，遂向近端遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，見(jiàn)腫物近端以直徑0.1～0.2cm向近端蔓延，未探及末端，腫物遠(yuǎn)端以直徑0.3～0.4cm向遠(yuǎn)端蔓延（圖1）。延長(zhǎng)切口至靠近踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，均未探查至腫物末端，考慮腫物近端遠(yuǎn)端延伸邊界不清，繼續(xù)擴(kuò)大創(chuàng)口探查導(dǎo)致神經(jīng)損傷過(guò)大，影響脛神經(jīng)血供及功能，可能導(dǎo)致脛神經(jīng)壞死，考慮到腫物最大處局部壓迫已解除，術(shù)中向患者交待病情后，同意暫時(shí)剝離腫物至此范圍，拒絕繼續(xù)擴(kuò)大切口探查，遂切除腫物，關(guān)閉切口。

術(shù)后病理標(biāo)本：大小約2*1cm腫物，呈條索狀向近端遠(yuǎn)端延伸，近端直徑0.1～0.2cm，遠(yuǎn)端以直徑0.3～0.4cm，總長(zhǎng)約20cm（未及末端）。病理結(jié)果：左脛神經(jīng)鞘膜瘤（圖2）。

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是來(lái)源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的良性腫瘤，又名Schwann細(xì)胞瘤，各種年齡、不同性別均可發(fā)生，可發(fā)生于身體的任何部位，多見(jiàn)于顱內(nèi)和椎管內(nèi)、頸部、后縱隔和椎旁，發(fā)生于四肢軟組織少見(jiàn)，好發(fā)于屈側(cè)，尤其是靠近肘、腕和膝關(guān)節(jié)處。其中神經(jīng)纖維瘤很少，主要是神經(jīng)鞘瘤。大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤為散發(fā)，無(wú)遺傳傾向，也可并發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病，年輕人多見(jiàn)[1]。神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)較慢，為圓形、橢圓形或梭形，其長(zhǎng)軸與神經(jīng)干方向一致，常有完整的包膜，不發(fā)生浸潤(rùn)，很少發(fā)生惡變，通常無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)伴有疼痛及壓痛，與其發(fā)源神經(jīng)粘連時(shí)可引起壓迫癥狀，可發(fā)生感覺(jué)障礙，特別是在相應(yīng)的部位發(fā)生疼痛與麻木，運(yùn)動(dòng)障礙少見(jiàn)。

神經(jīng)鞘膜瘤的早期癥狀不明顯，加上腫物體積過(guò)小，輔助檢查的陽(yáng)性率低，所以早期診斷難度較大。隨著腫物逐漸增大，出現(xiàn)局部神經(jīng)壓迫的臨床癥狀，肌電圖可幫助明確神經(jīng)損傷情況。B超能對(duì)瘤體進(jìn)行多切面的觀察，可顯示腫塊的大小、形態(tài)、有無(wú)包膜、囊性或?qū)嵭?，重點(diǎn)觀察腫塊與神經(jīng)的關(guān)系，是否有細(xì)條狀低回聲帶與腫塊相連，即“鼠尾征”[2]。彩色多普勒超聲還能檢測(cè)腫塊周邊及內(nèi)部的血流情況。MRI可顯示腫瘤與神經(jīng)的具體關(guān)系和周?chē)殡S軟組織情況，磁共振成像具有良好的軟組織分辨率，對(duì)神經(jīng)鞘瘤術(shù)前部位、大小與周?chē)∪夂蜕窠?jīng)的關(guān)系的評(píng)價(jià)有明顯優(yōu)勢(shì)。四肢神經(jīng)鞘瘤的MRI典型表現(xiàn)為位于神經(jīng)血管束走行區(qū)并與神經(jīng)束偏心性相連的橢圓形不均質(zhì)占位性病變，有較多的囊變壞死區(qū)，可有靶征、神經(jīng)出入征、脂肪包繞征、脂肪尾征等，邊緣光滑清晰[3]。

手術(shù)是治療周?chē)窠?jīng)鞘瘤的有效方法，周凱龍[4]等認(rèn)為早期診斷神經(jīng)鞘瘤，顯微鏡下無(wú)損傷完整切除腫瘤，是治療周?chē)窠?jīng)鞘瘤成功的關(guān)鍵。周?chē)窠?jīng)鞘瘤與神經(jīng)干緊密相連，在包膜內(nèi)完整切除腫瘤，療效確切，復(fù)發(fā)率低，為片面追求減少?gòu)?fù)發(fā)率而采用包膜外切除極易造成神經(jīng)纖維的誤傷，且腫瘤切除不徹底而復(fù)發(fā)。采用顯微外科技術(shù)，具有復(fù)發(fā)率低、醫(yī)源性神經(jīng)損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。林土良等借助顯微鏡手術(shù)治療腘窩部腓總神經(jīng)鞘瘤，療效滿(mǎn)意[5]。

本例神經(jīng)鞘瘤較為罕見(jiàn)，術(shù)中切開(kāi)神經(jīng)鞘膜后見(jiàn)腫物位于神經(jīng)纖維束之間，沿神經(jīng)纖維束蔓延，神經(jīng)纖維被腫物向周?chē)鷶D壓，呈纜繩樣包圍腫物，切除腫物總長(zhǎng)約20cm，手術(shù)范圍幾乎累積小腿全長(zhǎng)，接近膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，仍未探查至腫物末端，推測(cè)腫物有可能向近端遠(yuǎn)端累及坐骨神經(jīng)及足底神經(jīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kang HJ，Shin SJ，Kang ES.Schwannomas of the upper extremity[J].J Hand Surg，2000，25：604-607.

[2]陳蘊(yùn)寶，丁炎，趙新美，等.外周神經(jīng)鞘腫瘤21例高頻彩超聲像圖分析[J].現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（28）：3599-3600.

[3]汪敬群，郁萬(wàn)江，莊雄杰，等.MRI對(duì)四肢神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（2）：108—110.

[4]周凱龍，王培吉.應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25（2）：153—154.

[5]林土良，邱云，朱慧華.胭窩部腓總神經(jīng)鞘瘤外科治療體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：357—358.