早泄診療的進(jìn)展

中圖分類號：R256.55 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）5-142-02

早泄（premature ejaculation，PE）是男性學(xué)科常見病，是射精功能障礙中最常見的病癥。目前還沒有統(tǒng)一定義，美國心理協(xié)會定義為持續(xù)的或者反復(fù)發(fā)生的、在最小的性刺激下，在插入前、正在插入或插入后很短時間內(nèi)，先于意愿而發(fā)生射精稱為早泄。世界衛(wèi)生組織定義為射精的潛伏時間不能滿足性交的需要，射精發(fā)生于性交前或開始性交后15秒鐘內(nèi)稱為早泄。最新的定義是1997年美國泌尿?qū)W會（AUA）認(rèn)為：“男女雙方中某一方對射精潛伏期不滿意或男性不能達(dá)到足夠長射精潛伏期，均可認(rèn)為早泄”[1]。有資料表明約75%以上男性一生中出現(xiàn)過早泄[2]，大型的問卷調(diào)查顯示，成年男性早泄的發(fā)生率近30%，認(rèn)為早泄的發(fā)生與生殖道感染，年齡，體質(zhì)及焦慮等心理狀態(tài)有關(guān)[3]。國外的調(diào)查表明，早泄往往是女方對性伴侶的指責(zé)為主訴。隨著人們觀念的不斷轉(zhuǎn)變，對早泄的重視程度得到不斷增強(qiáng)，在相關(guān)醫(yī)藥學(xué)工作者不斷努力探索下，早泄的治療已從過去較單一的心理和行為治療向多樣化發(fā)展轉(zhuǎn)變。現(xiàn)綜述如下：

一、早泄的分類

早泄的分類應(yīng)既能清楚描述各種早泄綜合征的特點，又能方便臨床和流行病學(xué)進(jìn)行對比研究[4]。一般文獻(xiàn)將早泄分為原發(fā)性和獲得性早泄兩大類。近來有學(xué)者提出兩種與原發(fā)性和獲得性早泄截然不同的早泄綜合征，即射精潛伏期不穩(wěn)定性早泄和早泄樣射精障礙。這兩種早泄綜合征均有正常射精潛伏期，被視為正常的射精表現(xiàn)而非病理綜合征[5]。

原發(fā)性早泄

原發(fā)性早泄并不少見，不難診斷，往往病因復(fù)雜，特點是：（1）從第一次性交即出現(xiàn)；（2）對性伴侶無選擇性；（3）每次性交都過早射精。

（二）獲得性早泄

獲得性早泄是后天獲得的早泄，有明確的生理或心理病因。特點是：（1）發(fā)生過早射精前射精潛伏期正常；（2）過早射精發(fā)生在一個明確的時間；（3）可以是逐漸出現(xiàn)或突然出現(xiàn)；（4）可能繼發(fā)于泌尿系疾病[6]或心理疾病[7]。

（三）射精潛伏期不穩(wěn)定性早泄

射精潛伏期不穩(wěn)定性早泄的射精時間有長有短，過早射精時而出現(xiàn)。這種早泄并非都是病理表現(xiàn)。其特點是：（1）過早射精不是持續(xù)發(fā)生，發(fā)生時間沒有規(guī)律；（2）在將要射精時，控制射精的能力降低，但有時正常，這點不是診斷的必要條件。

早泄樣射精障礙

該類患者射精潛伏時間往往在正常范圍，一般是3～6分鐘，有些甚至長達(dá)20分鐘，患者主觀上認(rèn)為早泄，此類患者不能算是真正的早泄，通常隱藏著心理障礙或?qū)υ缧拐J(rèn)識的偏差。

二、治療進(jìn)展

（一）性交過程中自我調(diào)節(jié)

采取改善性技巧來延長性交時間，最常用的辦法是轉(zhuǎn)移注意力[8]，通過分散注意力的方法來降低性刺激。還有的技巧包括縮短前戲時間，減輕抽動力量，減少抽動頻率，間歇性抽動或間歇性插入等。這些治療方法療效有限，特別對重度早泄的患者療效更差。

（二）性感集中訓(xùn)練法

本方法適用于心理原因引起的早泄，最為常用主要分兩種，即動-停技術(shù)和陰莖擠捏法。具體操作可分非生殖器性感集中訓(xùn)練和生殖器性感集中訓(xùn)練兩個階段。美國性醫(yī)學(xué)家Kaplan在1989年報告性感集中訓(xùn)練法對早泄治療有效率為60%～90%。但很多學(xué)者對這種療效有爭議，且此療法需要性伴侶長期配合治療，不少患者因難以堅持訓(xùn)練而以失敗告終[9]。

物理脫敏治療法

本方法利用自動取精器對患者陰莖龜頭進(jìn)行由弱到強(qiáng)的，漸進(jìn)性的，間歇性和反復(fù)性的刺激，通過較長時間不斷的反復(fù)刺激，提高了患者龜頭對刺激的耐受性，降低龜頭對刺激的興奮性，提高了刺激閾，而延長了射精潛伏期。另一方面，在治療過程中，患者每次在出現(xiàn)射精欲望時停止了對龜頭的刺激抑制射精，多次反復(fù)強(qiáng)制性抑制射精有助于在射精中樞水平重新建立起相對延遲的射精反射，最終延長射精潛伏時間。根據(jù)相關(guān)報道，該治療方法療效較切確，總有效率達(dá)80%，特別對原發(fā)性早泄療效較理想。但該方法相關(guān)文獻(xiàn)目前甚少，其療效尚有待進(jìn)一步證實。

二、藥物治療

1.局麻藥：陰莖局部應(yīng)用局麻藥治療早泄已有近70年之久，目前公認(rèn)安全有效，常用的局麻藥復(fù)方利多卡因乳膏，本藥在某些藥店及性用品店可以買到，使用也相對方便。

2.抗精神病藥物：近半個世紀(jì)前，精神病醫(yī)生無意中發(fā)現(xiàn)抗精病藥物可以延遲射精，隨后就有人將精神病藥物應(yīng)用于治療早泄，隨著臨床研究的不斷深入，此類藥物的有效性逐步得到廣大學(xué)者認(rèn)可[10]。該類藥物屬三環(huán)類抗抑郁藥，主要有氯米帕明、氟西汀、達(dá)泊西汀、帕羅西汀和舍曲林，其通過選擇性抑制5-羥色胺重吸收而達(dá)到抑制射精作用，一般使用7天左右出現(xiàn)顯著射精延遲，但臨時使用療效有限。但以上5種藥物中僅有達(dá)泊西汀是唯一一個通過美國FDA，能應(yīng)用于治療早泄，其它4種因給患者帶來較大性副作用未能通過。抗精神病藥物最嚴(yán)重的副作用是出血，有出血傾向患者須慎用。另外近年來的研究也表明該類藥有可能增加某些患者的自殺傾向，非精神病專科醫(yī)生對精神病的判斷缺乏經(jīng)驗，其安全性需進(jìn)一步評估。

3.PGE5抑制劑：PGE5抑制劑本屬于心血管擴(kuò)張劑，在應(yīng)用于治療心血管疾病中發(fā)現(xiàn)其能明顯改善患者陰莖勃起功能，轉(zhuǎn)而應(yīng)用于治療ED。目前應(yīng)用較多的有西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非。此類藥物并不能延遲射精，僅能縮短射精后再勃起的不應(yīng)期，從而增加性交次數(shù)而彌補(bǔ)因早泄帶來的不滿足感。

4.曲馬多：該藥是一種中樞止痛藥，近來的研究顯示，性交前2小時服用曲馬多50mg能有效延長射精潛伏時間[11]。其作用機(jī)理是抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收，常用劑量為50～100mg，副作用有惡心、頭暈等。該藥屬阿片類藥物，常用會有成癮風(fēng)險，故臨床上很少應(yīng)用于治療早泄。

5.α1腎上腺素能受體阻斷劑：射精在外周是由交感神經(jīng)支配，利用α1腎上腺素能受體阻斷劑阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)可能延遲射精。5mg/d的特拉唑嗪和6mg/d的阿夫唑嗪，證實對50%左右的早泄患者有效[12]，但由于缺乏足夠的臨床試驗和大量文獻(xiàn)支持，目前仍不能推廣應(yīng)用。對于早泄合并下尿路梗阻癥狀的患者，應(yīng)用α1腎上腺素能受體阻斷劑可起到雙重的功效。

6.海綿體內(nèi)注射血管活性藥物：海綿體內(nèi)注射血管活性藥物主要應(yīng)用于治療ED，在患者出現(xiàn)射精后陰莖仍能持續(xù)勃起以延長性交時間，提高滿足感而得以應(yīng)用于早泄的治療。此類藥物主要并發(fā)癥是陰莖疼痛，個別出現(xiàn)異常勃起，長期使用可能出現(xiàn)陰莖硬結(jié)，所以單純早泄患者不宜推薦應(yīng)用。

7.抗生素等抗感染消炎治療：對于慢性生殖道感染引起的繼發(fā)早泄，往往經(jīng)合理抗感染治療后早泄會逐漸消除。其機(jī)理可能是感染致生殖道局部感覺神經(jīng)興奮增高，但目前尚缺乏相關(guān)客觀依據(jù)。

（五）中醫(yī)中藥治療

祖國傳統(tǒng)中醫(yī)依據(jù)整體觀念以及辨證論治治療早泄有一定療效[13]。主要分內(nèi)治法和外治法兩種。

1.內(nèi)治法：呂氏等人[14]將早泄治療分為：（1）心腎失調(diào)相火妄動型，治宜調(diào)理心腎陰陽為主，佐以固澀。（2）精虛炎旺、心腎不交，精關(guān)不固型，治宜滋陰清熱交通腎心、固澀精關(guān)。（3）脾虛失固、神虧氣耗型，治宜健脾益腎，佐以固澀安神。（4）肝火妄動、精關(guān)不固型，治宜清瀉相火為主，佐以滋陰降火安神固澀。（5）瘀血阻滯、化熱生火型，治宜清熱，活血化瘀為主。（6）腎氣虧虛、命門火衰型，治宜溫腎填精，固澀精關(guān)。

2.外治法

主要包括針灸推拿治療和皮膚粘膜外用藥治療兩法。（1）針灸推拿治療，通過穴位針灸推拿，刺激穴位神經(jīng)，調(diào)和肝腎陰陽，調(diào)理心脾氣血，以達(dá)固澀精關(guān)克服早泄[15]。（2）皮膚粘膜外用藥治療，主要有秦椒、細(xì)辛和花椒等中草藥局部涂抹或浸泡陰莖龜頭產(chǎn)生局部麻醉[16]。但往往致龜頭及陰莖體辛辣灼熱不適感，如不使用安全套性伴不易接受。

目前中醫(yī)理論還不能完整的闡明早泄發(fā)生病理生理過程，也沒有客觀的檢查方法，然而借鑒中醫(yī)學(xué)的辨證施治思想對早泄進(jìn)行綜合性治療將有助于提高早泄臨床治愈率。

手術(shù)治療

1.陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)：1993年Tullii RE報告應(yīng)用陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療早泄。相關(guān)文獻(xiàn)報告陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性早泄有效率達(dá)81.25%，認(rèn)為切斷背神經(jīng)后，可降低陰莖頭的敏感性，提高射精刺激閾，延長射精潛伏期[17]。其療效雖然在一定程度上被認(rèn)可，但其安全性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待研究。2，包皮環(huán)切術(shù)：崔云閣等對25例有早泄的包皮過長患者進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早泄改善率達(dá)82.1%[18]。

三、展望

目前對早泄還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是依賴患者的主訴，最常用的是射精潛伏期。有必要制定統(tǒng)一的、可操作的診斷模式，以促進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展。早泄的分類、具體原因，對治療方法的選擇有重要的指導(dǎo)意義，對因治療將有助于提高療效，要引起足夠重視。手術(shù)方法治療早泄可作為藥物治療無效或效果不佳的輔助方法，但手術(shù)治療效果亦有限，最明確的證據(jù)是相當(dāng)部分包皮過長的患者并無早泄現(xiàn)象，部分患者在切除包皮、切斷陰莖背神經(jīng)后及應(yīng)用局麻藥物涂抺龜頭后仍不能改善早泄癥狀，所以不能把龜頭神經(jīng)敏感性高作為解早泄的唯一原因。而正常的遺精現(xiàn)象亦支持射精中樞對射精的產(chǎn)生起著重要的支配作用。抗抑郁藥是目前治療早泄的常用藥物之一，隨著副作用少的新藥不斷推出，療效可喜，但停藥后復(fù)發(fā)率高的問題有待解決。所以，對早泄的治療，對因治療及/或采取綜合措施治療也許方能取到更為理想的療效。

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