外傷性腦梗塞的臨床分析

摘要：目的 探討外傷性腦梗塞發病原因、臨床特點、治療方法及預后。方法 對24例外傷性腦梗塞患者，根據梗塞面積決定采取保守治療或手術治療。結果 出現腦梗塞的病人根據梗塞面積及顱內壓情況決定采取保守治療或手術治療。按GOS判斷預后的標準，恢復良好6例，中殘10例，重殘6例，死亡2例。結論 急性顱腦損傷病人隨時可能并發外傷性腦梗塞，嚴重影響患者生活質量，并有一定死亡率，主要治療方法應該早期預防，早期發現及早期治療以改善預后。

關鍵詞：急性顱腦損傷；外傷性腦梗塞；顱腦損傷

中圖分類號：R742 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）5-065-01

外傷性腦梗塞是指顱腦創傷后伴發或繼發的腦梗塞，是顱腦創傷患者較常見的并發癥，具有較高的病死率和病殘率。我們回顧分析了對2010年1月～2013年10月我院收治的24例外傷性腦梗塞，總結其臨床診治特點，現報告如下

一、資料與方法

（一）一般資料

本組共24例，男16例，女8例，年齡3～67歲，平均27。5歲。致傷原因：交通事故致傷14例，打擊傷6例，其他意外傷4例。

（二）治療

本病傷后至CT顯示腦梗塞效應常有一時間窗，一般在傷后24h內多無密度改變，不易早期確診，且發生后可使病情急劇惡化，影響預后，故本病的預防比治療更顯重要，即使輕型顱腦損傷也不可輕視，本組患者病死率低，可能在救治過程中注意采取各種綜合措施有關：保持呼吸道暢通，避免低氧血癥加重腦損傷；維持有效循環血量，提高腦灌注壓，避免因休克或補液不足、過度脫水引起循環障礙；及時解除腦挫裂傷、血腫等致顱內占位效應；如有蛛網膜下腔出血盡早應用鈣拮抗劑如尼莫地平和低分子右旋糖酐、血塞通等藥物，改善微循環，并依病情行腦脊液置換；止血藥物的應用，如有必要，主張盡可能短期使用，一般只應用1天即可；及早行高壓氧治療。

二、結果

本組病例均在入院后進行神經外科專科性的綜合治療，并且出院后均隨訪半年以上，按GOS判斷預后的標準，恢復良好6例，中殘10例，重殘6例，死亡2例。

三、討論

（一）發病機制

TCI的發病機制可能與下列因素有關：（1）解剖因素：TCI好發于基底節區，該區供血差，側支循環不豐富，營養血管自腦動脈環垂直分出且為終末支，腦外傷時，由于腦組織的相對運動，剪切力效應可致血管閉塞，成為傷后梗死的重要原因之一；（2）腦微循環障礙：①腦微血管自動調節機制喪失，腦組織缺血缺氧，單胺類神經遞質、Ca2+大量釋放，血栓素A2（TXA2）生成過多，前列腺素I2（PGI2）生成減少，導致微血管過度收縮、痙攣和血管內皮腫脹，微循環灌注減少，出現“無再灌注現象”，進而引起TCI.②繼發性腦損傷，顱內血腫或腦組織彌漫性腫脹，致使顱內高壓，周圍血管受壓呈線性外觀，血流緩慢，側枝循環無法建立，腦組織缺血、缺氧，血管內膜損壞導致血栓形成；③由于脫水、利尿劑、止血劑的應用不合理，導致血粘滯度增高，腦微循環灌注不良，加重組織缺血、缺氧，最終促使TCI形成；④外傷后自由基產生導致血小板聚集、細胞內鈣超載，使腦血管痙攣引起病灶周圍組織發生過氧化反應，產生大量過氧化脂質，引起血管收縮和凝血，從而形成TCI；（3）創傷性血栓形成：頭部外傷時，頭頸部的突然伸屈產生剪應力，造成頸部血管牽拉或顱底血管扭曲，導致血管內膜受損，或者暴力直接作用使血管壁挫傷、內膜受傷，暴露內膜下的膠原纖維，激活凝血因子Ⅻ，從而啟動內源性凝血系統，促使血栓形成，最終導致TCI。

（二）外傷性腦梗塞的高危因素

由頭頸部外傷引起的腦梗塞稱為外傷性腦梗塞，多見于青少年，且均有頭頸部外傷史。其發病機制至今尚未定論，目前認為與腦血管機械受壓、腦血管內膜斷裂及腦血管痙攣等因素有關：顱腦損傷后，由于脫水劑、利尿劑的應用及限制病人液體的入量，病人惡心、嘔吐，飲食量減少，導致血液黏滯度增高，而外傷后顱內壓增高，造成腦灌注壓下降，血流緩慢，腦組織缺血、缺氧，加上外傷后氧自由基的產生，導致血小板聚集和血管收縮而形成血栓，進而引起腦梗塞。Valeev等觀察到，顱腦損傷患者急性期常出現細胞聚集，血流緩慢及血漿纖維蛋白含量升高等現象，可使血流淤滯、循環阻力增高，最終導致腦循環障礙。外傷性蛛網膜下腔出血可導致血管平滑肌持續收縮，加重腦血管痙攣，嚴重時引起腦梗塞。部分病人外傷時，頭頸旋轉產生剪切力致腦內大動脈發生扭曲牽拉而導致血管內膜斷裂產生附壁血栓，易形成腦梗塞。腦挫裂傷、顱內血腫、腦腫脹、腦疝形成加上腦組織移位，使對側大腦出血，中動脈受壓發生血流受阻而容易形成腦梗塞。自身因素如長期高血壓、糖尿病病人在遭受損傷后更易因血流動力學改變或腦血管因素而產生大面積腦梗塞。外傷性腦梗塞癥狀出現較遲緩，故易誤診為顱內血腫。而腦梗塞者有明顯偏癱、失語等神經系統定位體征，意識障礙相對較輕，頭顱CT掃描可確診。

（三）治療和預后

根據病情不同可行手術或保守治療，對于顱內血腫、腦挫裂傷合并大面積腦梗塞，顱內壓增高癥狀明顯甚至腦廟形成者，應立即行清除血腫去骨瓣減壓術。保守治療病人早期給予鈣通道拮抗劑和神經營養藥物，腦水腫明顯者，可脫水激素治療。能量合劑，神經生長因子對加速腦功能恢復，改善微循環有積極作用，同時還可行高壓氧艙治療，恢復期加強功能鍛煉。本組恢復良好率達61%，說明此病預后良好。

四、結束語

外傷性腦梗塞的治療原則，主要是及時停用止血藥物，防治腦水腫及水、電解質平衡紊亂，根據病情加強功能鍛煉，促進血液循環，減少并發癥。也可配合物理治療及針灸治療。本病的預后主要取決于原發性腦損傷的程度，缺血部位及范圍，治療時間。

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