乙肝病毒的實驗檢測

中圖分類號：R512.6+2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）5-018-02

乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B，簡稱乙肝）系由乙肝病毒（HBV）引起，以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現。部分病例有發熱和黃疸；少數病例病程遷延轉為慢性，或發展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎。主要是經血液、母嬰傳播及密切接觸而傳播。

1.血常規 白細胞總數正?；蛏缘?，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。

2.尿常規 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。

3.肝功能試驗

3.1血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2 周內達高峰。

3.2血清酶測定：血清丙氨酸轉氨酶（ALT）：在黃疸出現之前就開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT 可反復波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT 反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。

天冬氨酸轉氨酶（AST）：AST 約4/5 存在于細胞線粒體（ASTm）、1/5 在細胞液（ASTs）中，線粒體損傷時，血清AST 明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。在病毒性肝炎時，ALT 值高于AST 值，尤其在急性病例，AST 增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST 比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT 顯著。

ALT、AST 除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾?。ㄈ绺伟?、毒物、藥物或酒精性肝損害等）、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑒別。

血清乳酸脫氫酶（LDH）、膽堿酯酶（CHE）、r-谷氨酰轉肽酶（r-GT）等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清堿性磷酸酶（ALP）在肝內外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT 在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP 增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起r-GT 增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT 增高表示病變仍活動，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，r-GT 合成減少，血r-GT 也下降。

3.3蛋白代謝功能試驗：低白蛋白（Alb）血癥是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb 血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學指標。血清前Alb 因其半衰期僅1.9 天，故在肝實質損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb 相似。

甲胎蛋白（AFP）：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活動性）時可有短期低、中度升高，AFP 的增高標志肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP 增高可能預后較好。病人出現極高的血清AFP 水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。

血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門-體側支循環良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應，并且直接作用于神經元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發生和重度也可不一致。

血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正常或減少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降（正常3.0～3.5），肝性腦病時甚至可倒置。

3.4凝血酶原時間（PT）及活動度（PTA）：肝病時相關凝血因子合成減少，可引起PT 延長，PT 延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ（4～6h）、Ⅹ（48～60h）、Ⅱ（72～96h），因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA 多在40%以下，PTA 降至20%以下，常常預示預后不良。PT 延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內凝血時及維生素K缺乏者等情況，應注意鑒別。

3.5脂質代謝有關試驗：血清總膽固醇（TC）在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC<2.6mmol/L 時預后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC 可明顯增高。血清三酰甘油（TG）在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。

4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質（ECM）的形成與基質的降解失衡，致ECM 過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質成分、其降解產物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標志物。

5.HBV 病毒標志物的檢測 HBV 抗原抗體系統的意義：

5.1HBsAg 與抗-HBs ：HBV 感染者血清轉氨酶升高前2～8 周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg 是急性HBV 感染較早出現的抗原，一般持續2～6 個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg 攜帶者血清中均可呈現陽性反應并持續半年以上。HBsAg 陽性是HBV 感染的標志之一，并不能反映病毒復制、傳染性及預后?？?HBs 出現于HBV 感染恢復好轉期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機體對HBV 具有保護性免疫力?？?HBs 的效價與保護能力呈平行關系，滴度低于1 萬U/L 時，不能防止HBV 再感染。少數患者受染后早期出現抗-HBs 與HBsAg形成的免疫復合物，引起皮疹、關節炎、腎炎等。一過性HBsAg 陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV 攜帶者由于免疫耐受，B 細胞形成抗體能力缺陷，難以產生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r，機體的免疫反應亢進，可產生高滴度的抗-HBs。

另外，用合成肽分析已證實HBV 前S1 是吸附于靶細胞的配體，前S2 在吸附中起輔助作用。HBV 對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1 和前S2 的主要臨床意義在于：①作為病毒復制的指標；②可作為對藥物療效評價的參考指標之一。前S1 和前S2 抗體見于乙型肝炎急性期和恢復早期，表示病毒正在或已被清除，預后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型

肝炎患者血清中均查不到前S 抗體，前S 抗體遲遲不出現，意味預后較差。

5.2HBeAg 與抗-HBe：血清 HBeAg 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現10 周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發病后 3～4 個月后HBeAg 轉陰表示預后良好。HBeAg持續陽性提示肝臟炎癥向慢性發展。HBeAg 與HBV DNA、DNA 聚合酶活性及 Dane顆粒密切相關，為病毒血癥的標志，表明患者具有傳染性。

抗-HBe 出現于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環中仍可檢出HBV DNA，表明抗-HBe 陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性并不一定預后良好。

5.3HBcAg 與抗-HBc：HBcAg 是HBV 的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg 陽性時表示病毒復制，有傳染性。由于循環中HBcAg 外面包裹HBsAg，以及少量游離的HBcAg 可轉化為HBeAg 或與抗-HBc 結合成免疫復合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出HBcAg，而只有在肝細胞中才能檢出。隨著檢測技術的提高，當Dane 顆粒經去垢劑處理后，HBcAg 可以釋放出來。HBsAg 高滴度、HBeAg 與 DNA聚合酶陽性者，HBcAg 多為陽性。

抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后最早出現的是IgM 型核心抗體（抗-HBc IgM ），高效價的抗-HBc IgM 是HBV 急性或近期感染的重要標志，在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應。核心抗體不是中和抗體，抗-HBc IgG可持續多年，是既往受 HBV 感染的指標，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學調查。

5.4HBV DNA 和DNA 聚合酶：應用核酸雜交技術可直接檢測HBV DNA，有的患者即使 HBsAg、HBeAg 陰性而HBV DNA 為陽性，仍表明HBV 在復制，具有傳染性。DNA 聚合酶在病毒復制過程中起反轉錄酶作用，其活性越高，表示病毒復制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。

HBv 的現癥感染，可根據下列任何一項指標陽性而確立：①血清HBsAg 陽性；②血清HBV DNA 或DNA 多聚酶陽性；③血清IgM 抗-HBc 陽性；④肝內HBcAG 和（或）HBsAg 陽性，或HBV DNA 陽性。