對糖尿病酮癥酸中毒的誤診誤治

1992年，為了照顧生病的婆婆和上高中的兒子，我暫時從太原市醫(yī)院轉(zhuǎn)到我丈夫家鄉(xiāng)的一家縣級醫(yī)院工作，那時我剛剛晉升為主任醫(yī)師。這家醫(yī)院是該縣唯一的一家公立醫(yī)院，但醫(yī)療條件比較落后，而且連院長和我在內(nèi)，只有8名醫(yī)生。由于醫(yī)生太少，因此所有的醫(yī)生都必須輪流值夜班。

1993年5月的一天，我在內(nèi)科門診值夜班。那天在外科門診值夜班的是28歲的張醫(yī)生。張醫(yī)生是山西某名牌醫(yī)科大學畢業(yè)的研究生，而且在北京進修過2年，他所學的專業(yè)是骨外科。張醫(yī)生性格開朗，有很強的上進心，我們相處得很好。那天晚上6點鐘左右，我正在寫病例，門診外突然出現(xiàn)了一陣混亂，按照常理推斷，應該是來了急診患者。我連忙讓護士去看看發(fā)生了什么事。不一會，護士跑回來對我說：“外面來了4個發(fā)生車禍的患者，好像還有一個骨折的。”由車禍引起的骨折等外傷應由外科醫(yī)生來處理，因此我也沒有多問，就低頭繼續(xù)寫病例。夜里11點左右，我正準備休息，張醫(yī)生突然慌慌張張地跑進我的診室，焦急地對我說：“范姐，快幫幫我，有個患者昏過去了，我查不出原因。”聽了張醫(yī)生的話，我連忙拿起聽診器，跑向外科門診，邊跑邊向張醫(yī)生詢問事情的經(jīng)過。原來，在上面說的那4個遭遇車禍的患者中，傷勢最重的是一位司機，他因喝了很多的酒，駕車撞在了路邊的樹上，其左前臂和左小腿都發(fā)生了骨折，另外三個人只是受了普通的皮外傷。張醫(yī)生首先對那位司機的骨折部位進行了復位固定，然后又為他靜脈滴注抗生素來預防感染，隨后就去為其他患者處理傷口了。晚上8點鐘左右，護士向張醫(yī)生報告，說發(fā)生骨折的那位患者出現(xiàn)了惡心嘔吐和煩躁不安的癥狀。張醫(yī)生馬上判斷，這些癥狀很可能是由于該患者發(fā)生了腦神經(jīng)損傷引起的，便連忙為其進行了檢查。但經(jīng)過檢查，張醫(yī)生并未發(fā)現(xiàn)該患者存在腦神經(jīng)受損的跡象（我院沒有CT等檢查儀器，無法為該患者進行腦部影像學檢查），因此，他武斷地認為該患者出現(xiàn)的這些癥狀是由于其飲酒和受傷后情緒緊張引起的。為了緩解該患者不適的癥狀，張醫(yī)生讓護士給其打了一針安定。在注射安定30分鐘后，該患者逐漸安靜了下來。但在晚上11點時，該患者的家屬發(fā)現(xiàn)該患者怎么叫都叫不醒，于是立即找來了張醫(yī)生。經(jīng)過簡單的檢查，張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)進入了深昏迷的狀態(tài)，其各種生理反射均已減弱或消失，但昏迷的原因不清楚。于是，張醫(yī)生立即跑來找我。聽了張醫(yī)生的介紹，我心里也沒了底，要知道，臨床醫(yī)生是最害怕遇到這種原因不明的昏迷患者。要對這種患者做出準確的診斷，往往需要進行大量的檢查，但從目前的情況來看，且不說我院沒有那么多的檢查儀器，就算有，該患者能否堅持到做完各種檢查也未可知。思考間，我已經(jīng)來到外科門診，一近門，便聞到了一股爛蘋果味，這讓我不禁心中一動。我推開患者的家屬，快速走到患者跟前，俯下身去，聞了聞患者呼出的氣體，沒錯，這股爛蘋果味正是從患者的呼吸中傳出的。于是，我馬上讓護士為該患者采血，然后立即檢測其血糖的水平和血液的PH值，同時，我馬上向患者的家屬詢問，該患者是否患有糖尿病。在我的提醒下，該患者的妻子說，她丈夫3年前就被確診患有糖尿病（后經(jīng)我院檢查證實，該患者患的是1型糖尿病），但該患者認為糖尿病不是什么大病，因此沒有進行過任何治療。聽到這里，我已基本判斷出該患者昏迷的原因，現(xiàn)在就等化驗的結(jié)果來證實了。很快，化驗結(jié)果出來了，該患者的血糖水平高達48.6毫摩爾/升，其血液的PH值為6.6。雖然我院條件有限，無法進行血液中酮體水平的檢查，但根據(jù)前兩項檢查的結(jié)果和該患者的癥狀，我已經(jīng)能夠確診，該患者患的是糖尿病酮癥酸中毒，其病情是由于飲酒和發(fā)生骨折引起的。不過，在對該患者進行確診的同時，一個疑問也出現(xiàn)在我的腦中，那就是為什么該患者的病情會在短短的三個小時內(nèi)快度發(fā)展、以至于出現(xiàn)了深度昏迷呢？這不符合糖尿病酮癥酸中毒正常的發(fā)展過程。我想，一定是其他因素才使該患者的病情發(fā)展得如此迅速的。想到這，我又對該患者進行了詳細的檢查，但一無所獲。就在我一籌莫展之時，我突然看見患者正在注射的吊瓶上寫著“葡萄糖注射液”。我一下子就明白了，張醫(yī)生在給患者注射抗生素時，使用了葡萄糖注射液作為溶解抗生素的溶液，從晚上8點到現(xiàn)在，該患者已經(jīng)注射了至少1000毫升的葡萄糖溶液，這才使得其糖尿病酮癥酸中毒的病情快速惡化。想到這里，我已經(jīng)等不及喊護士來給患者拔針了，自己動手拔掉了患者的針頭，同時吩咐護士，立即給患者注射胰島素和碳酸氫鈉溶液，同時糾正其出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂。張大夫見我給患者注射胰島素才恍然大悟，懊悔得直跺腳。經(jīng)過我們的全力搶救，在第二天中午，該患者終于恢復了意識。但由于深昏迷的時間過長，該患者出現(xiàn)了反應遲鈍、說話含糊不清和肢體運動障礙等腦神經(jīng)受損的后遺癥。從那以后，張醫(yī)生的情緒便一直很消沉，在這件事發(fā)生4個月后，張醫(yī)生辭去了工作，到外省發(fā)展去了。2001年初，我在參加一次學術會議時，偶然遇到了張醫(yī)生。張醫(yī)生告訴我，他現(xiàn)在在外省的一家醫(yī)院做政工工作。當我問他為什么不從事骨科臨床工作時，他苦笑著說，多年來，他每次看見骨折的患者，就會想起當年那位糖尿病酮癥酸中毒患者，而一想起這些，他就無法集中精神工作，于是，他主動放棄了待遇豐厚的骨科臨床工作，改做政工工作了。他還告訴我，那件事他一輩子也忘不了。

糖尿病酮癥酸中毒是指由于患者體內(nèi)胰島素嚴重缺乏而引起的高血糖、高血酮、酸中毒等一系列臨床綜合征。此病是臨床上最常見的糖尿病并發(fā)癥，多是由于患者受到外傷、飲酒或血糖長期處于較高的水平等引起的。據(jù)調(diào)查資料顯示，在我國的1型糖尿病患者中，約有35%的人發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒。而在我國的2型糖尿病患者中，也有約7%的人發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病患者在發(fā)生酮癥酸中毒的早期，可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸中帶有酮臭味（類似于爛蘋果味）、煩躁不安或精神萎靡等癥狀，其病情若得不到有效的控制，可出現(xiàn)皮膚干燥、眼球下陷、眼壓降低、頭暈、意識障礙等癥狀，嚴重者可發(fā)生深昏迷甚至腦死亡。其實，在臨床上，糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療都十分簡單。但就是這樣一種診斷和治療都十分簡單的疾病，卻使張醫(yī)生做出了錯誤的診斷和治療。那么，張醫(yī)生為什么會對那名糖尿病酮癥酸中毒患者做出了錯誤的診斷和治療呢？筆者認為，原因有以下幾點：

1.對患者的問診不夠詳細

正常情況下，臨床醫(yī)生在對患者進行問診時，都會仔細地詢問其以前患過何種疾病，使用過何種藥物，以便在診斷和治療時加以注意。而張醫(yī)生在接診那位骨折患者時，受其病情的影響，沒有對其進行詳細的問診，尤其沒有詢問其以前患過何種疾病，僅僅是根據(jù)其臨床癥狀便對其做出了“發(fā)生骨折”這一單一的診斷。此外，正是由于沒有對那位患者進行詳細的問診，張醫(yī)生才錯誤地給其使用葡萄糖溶液進行治療，從而使那位患者出現(xiàn)了糖尿病酮癥酸中毒迅速惡化的情況。

2.對患者的檢查不夠全面

張醫(yī)生在收治那位患者時，因為其發(fā)生了骨折，就僅僅對其進行了X線檢查，卻未對其進行血液生化檢查，這使得張醫(yī)生錯失了對那位患者做出正確診斷的第一次機會。此外，張醫(yī)生在那位患者出現(xiàn)惡心嘔吐和煩躁不安等癥狀時，在沒有對其進行系統(tǒng)檢查（尤其是未為其進行血液生化檢查）的情況下，就武斷地認為該患者出現(xiàn)的癥狀是由于飲酒和骨折導致的情緒緊張引起的，從而第二次失去了對該患者做出正確診斷的良機。

3.對患者的治療過于馬虎

在那位患者出現(xiàn)惡心嘔吐和煩躁不安等癥狀時，張醫(yī)生沒有對其進行系統(tǒng)的治療，只是簡單地讓護士給其注射了一針安定，這不僅掩蓋了該患者的臨床癥狀，還加重了該患者的病情，使其從淺昏迷狀態(tài)快速進入到深昏迷狀態(tài)。

4.缺少其他學科的醫(yī)學常識

張醫(yī)生作為一名骨科醫(yī)生，雖然不需要深入了解糖尿病等內(nèi)科疾病的系統(tǒng)治療方法，卻應該掌握一些診斷此類疾病的基礎知識。例如，糖尿病酮癥酸中毒患者在發(fā)病的初期，其呼吸中會帶有一股爛蘋果味（酮臭味）。這是一個普通醫(yī)學院校的學生都應該知道的常識，我想張醫(yī)生在上學時也一定學過，但他卻將這個常識忘得一干二凈，從而造成了不可挽回的損失。

此外，我院的醫(yī)療條件差，無法為患者進行詳細的血液生化檢查以及醫(yī)院護士較少，無法對患者進行長時間的監(jiān)護也是導致此次誤診誤治事件發(fā)生的直接原因。

后來，每次在給醫(yī)學生上課時，我都會單獨開一堂課來講這次誤診誤治事件，并再三叮囑我的學生，一定要將問診和了其他學科的診斷常識作為臨床工作的重點，只有這樣，才能最大限度地避免誤診誤治的發(fā)生。