多層次臨床實習學生臨床實習教學方法探索

[摘 要]全科醫(yī)學中心的實習學生具有多層次特點，在臨床實習教學中需結(jié)合多種教學方法，如系統(tǒng)學習法、問題討論法、PBL教學法等，使不同層次學生在全科醫(yī)學實習過程中能得到較大收獲。

[關(guān)鍵詞]臨床實習 教學方法 系統(tǒng)學習法 問題討論法 PBL教學法

[中圖分類號] G648 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）04-0086-03

在老年科和全科醫(yī)學中心的實習學生具有多層次的特點，包括五年制本科生、七年制研究生、內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生、專科規(guī)培醫(yī)生、國家全日制碩士研究生、全科醫(yī)生（社區(qū)醫(yī)生）等，根據(jù)教學時間的安排，這部分實習醫(yī)師在全科醫(yī)學中心實習輪轉(zhuǎn)時間6周。由于不同層次的學生有不同學習背景，如何讓這些層次不同的學生在較短時間內(nèi)掌握內(nèi)科（全科）常見病、多發(fā)病的診斷、治療，并能有效訓練基本臨床思維能力，是全科醫(yī)學中心帶習教師需要思考的問題。針對基礎(chǔ)不同的學生，在教學過程中摒棄單一傳統(tǒng)教學方法，而采用系統(tǒng)學習法、問題討論法、PBL教學法等多種教學方法相結(jié)合，啟發(fā)學生思維，最大限度達到學習需求，取得最佳教學效果。

一、系統(tǒng)學習法

對于全科醫(yī)生（社區(qū)醫(yī)生）而言，他們臨床工作時間較長，有比較豐富的實際工作經(jīng)驗，在日常工作中對常見病、多發(fā)病有一定感性認識，但因缺乏系統(tǒng)的理論學習，基礎(chǔ)知識薄弱，知識點的積累和結(jié)構(gòu)不完整，加上內(nèi)科邏輯思維能力訓練不足，這些因素直接影響了社區(qū)醫(yī)師在臨床工作中整體診療技能。故對這部分醫(yī)師的臨床實習主要是加強系統(tǒng)理論學習和臨床思維方法的培訓，在臨床實習中主要采用系統(tǒng)學習法。所謂系統(tǒng)學習法，是指把所學內(nèi)容當成是一個系統(tǒng)看待，力求從大方向出發(fā)指導學習。這樣，在學習時不是按部就班按章節(jié)行進，而是先模糊概括，再逐漸在大框架下逐步明晰細節(jié)、完善結(jié)構(gòu)、針對缺陷和不足專攻的學習方法。系統(tǒng)學習法有4種層次，從低到高依次為：1.樹狀結(jié)構(gòu)。最初，樹狀結(jié)構(gòu)從大輪廓理順，這可以看書的目錄；2.網(wǎng)狀聯(lián)系。在學習的時候，應該有這種觀念：任何學習的內(nèi)容，都是相互聯(lián)系、相互作用的；3.由點及面。由于各部分間存在著聯(lián)系，由每一個部分都可以拉起樹狀結(jié)構(gòu)。每一個部分都可以是中心，都可以是基礎(chǔ)，都可以充分有效地發(fā)散開，讓其他部分為其服務(wù)；4.包容。引入其他學科，或生活實踐。這樣，學習一門學科可以提高其他學科的認識和境界。因此系統(tǒng)學習法是一種優(yōu)秀的學習方法，尤其在成人工作中發(fā)現(xiàn)知識不足需要充電，或由于轉(zhuǎn)職更換學科，系統(tǒng)學習法的威力就體現(xiàn)出來。

系統(tǒng)學習法具體在臨床實習中應用，其方法為：結(jié)合病區(qū)內(nèi)自己所管床疾病，要求實習學生查找相關(guān)疾病資料，從疾病的發(fā)病機制開始切入，系統(tǒng)學習生理學、病理生理學、藥理學、診斷學、內(nèi)科學等相關(guān)學科該疾病內(nèi)容，提高系統(tǒng)的理論水平，并通過每天早上的讀書報告會，報告該病種標準的診治方案以及國內(nèi)外指南、專家共識及最新研究動態(tài)，再結(jié)合最新診治指南，如《高血壓防治指南》、《糖尿病防治指南》、《冠心病防治指南》、《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》等。通過反復的理論和實踐結(jié)合，使其對每一個常見病、多發(fā)病診治均形成系統(tǒng)的知識體系及一個標準化的臨床路徑，避免個人經(jīng)驗干擾，減少治療過程中的隨意性。通過系統(tǒng)理論學習方法，社區(qū)醫(yī)生不但自學能力得到提高，而且也具備了獨立、標準化解決臨床難題的能力。

例如在沒有系統(tǒng)學習高血壓之前，一些醫(yī)生在首次接診高血壓病人時，通過自己對病人血壓檢測，發(fā)現(xiàn)血壓高，立即就給予病人降壓治療，不作任何分析和評估，其目標就是只想控制病人血壓水平。而通過系統(tǒng)學習《中國高血壓防治指南（2009 年基層版）》、《中國高血壓防治指南2010》，對于高血壓的診斷性評估的內(nèi)容就知道包括幾個方面：首先會確定血壓水平及其他心血管危險因素，并采用系統(tǒng)學習法對這一點展開學習。血壓水平明確之前，要明了血壓產(chǎn)生的機制，以此為出發(fā)點學習生理學中血壓的形成、影響因素及其穩(wěn)定機制。通過學習，了解血壓的形成基本上取決于循環(huán)血量和血流阻力，而血壓的影響因素與每搏輸出量、心率、外周阻力、大動脈彈性儲器作用、循環(huán)血量和血管容量關(guān)系密切，在血壓變化時，知道哪些因素參與了血壓的影響因素，進一步學習動脈血壓的穩(wěn)定機制有哪些，如神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)等。通過病理生理學習知道高血壓有哪些常見的繼發(fā)性原因，如腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓等，以便在高血壓診斷及鑒別診斷中如何去思考哪些疾病。再通過病理學習，知道高血壓存在哪些器官損傷，如心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜等。為了明確血壓水平，學習診斷學中如何正確測量血壓、血壓測量前病人準備、血壓計準備、測量過程中注意問題、如何達到準確血壓測量，以及對非常規(guī)部位和體位變化血壓測量方法（如站位，下肢等血壓測量），就從一點可以系統(tǒng)學習生理學、病理生理學、診斷學等學科有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)血壓及高血壓有關(guān)知識點，使其成為一個血壓整體知識點。當然，如果需要具體了解血壓、血液動力學的基礎(chǔ)知識，還要學習工科有關(guān)流體力學相關(guān)知識。通過第一的系統(tǒng)學習，對指南中診斷性評估的第二點判斷高血壓的病因、明確有無繼發(fā)性高血壓，以及第三點尋找器官損害以及相關(guān)臨床情況就能正確理解，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險度，以指導診斷與治療。

二、問題討論法

對于五年制本科生、內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生和專科規(guī)培醫(yī)生而言，該類學生已完成大學系統(tǒng)理論學習，基礎(chǔ)知識扎實，但因臨床實踐時間短，經(jīng)驗相對缺乏，主要實習目標是積累臨床經(jīng)驗，同時也需要培養(yǎng)怎樣運用所學知識來解決臨床實際問題能力，訓練臨床思維能力，這是培訓該類醫(yī)師的重點目的。針對該類醫(yī)師的特點在教學查房中結(jié)合病人臨床實際問題，通過提出問題—討論問題—解決問題的方式來達到訓練實習醫(yī)師目的，即 “問題討論”的教學法是“以問題為基礎(chǔ)的學習”（pmblen based learning，PBL）的一種衍生。而現(xiàn)用的方法為問題討論法中的其中一種形式——即興討論法，根據(jù)查房內(nèi)容，讓學生討論某個問題，在查房過程中隨時都可進行。“即興問題討論法”模式的一般教學流程，

改變現(xiàn)有的學生匯報病史，老師補充，查房老師給予病人什么診斷，什么治療，下級醫(yī)生記下了執(zhí)行就行，學生對所管病人沒有自己的任何思想，只作為上級醫(yī)生的一個記錄員和醫(yī)囑執(zhí)行者，實習完成后對該病仍然沒有一個整體概念，不能將具體的知識點結(jié)合到所學病人中的傳統(tǒng)模式教程，改變查房方式，增加在查房過程中學生的緊迫感。而“即興問題討論法”教學，具體在臨床中實施為：針對病人病情、目前尚存哪些問題、作為管理病人的臨床醫(yī)師還需解決哪些關(guān)鍵點，提出一系列問題，讓學生結(jié)合前期所學內(nèi)容，引導學生從臨床問診、查體、初步的實驗室檢查所獲得的病史資料中，首先提出問題，如果學生存在困難，查房老師啟發(fā)或幫助學生提出問題。引導學生討論交流，鼓勵學生發(fā)表自己的見解，根據(jù)討論的進程，及時地或把問題化整為零，化難為簡，或使討論的問題更加深入和廣闊，或適時調(diào)整討論的內(nèi)容和速度，及時補充數(shù)據(jù)資料，直至得到解決問題的方案。有時要根據(jù)病房病人病情可以實時調(diào)整討論時間，以病人病情為重，完成現(xiàn)場問題解決。

以所查初診高血壓病人為例，提出問題包括：1.首先明確是否存在高血壓；2.高血壓水平；3.高血壓是繼發(fā)還是原發(fā)性；4.高血壓分級、分期等。對提出問題進行具體討論，如前述病人可否明確存在高血壓，首先分析在院外及醫(yī)院內(nèi)測量血壓是否非同日兩次大于140/90mmhg，血壓測量值和測量次數(shù)是否規(guī)范，能否考慮診斷為高血壓。其中實時提出血壓測量的一些小問題，如根據(jù)病人身高、體重要選擇多大的測量袖帶？是否知道氣囊袖帶至少應包裹80%上臂，大多數(shù)成年人的臂圍25～35cm，要求使用氣囊長22～26cm、寬12～14cm的標準規(guī)格袖帶等；首診高血壓病人血壓測量部位？最低要求應該測量病人血壓，問題答案是要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓；測量血壓時放氣的速率是多快？以恒定的速率（2～6mm Hg/s）緩慢放氣。通過短暫高血壓查房，就能提出血壓測量的一些小問題，如果查房時學生對問題不能正常、全面回答，就此次查房圍繞上述問題進行討論，并要求學生查房結(jié)束后進行血壓測量學習，如均能正常回答，那么就進入下一步問題提出和討論。如果明確高血壓診斷，再次引導提問，是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，需要進行哪些相應病史、體征和檢查進行鑒別診斷；要求以實驗室檢查舉例說明，如要鑒別繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲等項目，以排除腎性高血壓、內(nèi)分泌高血壓等繼發(fā)性因素。若為原發(fā)性高血壓，還要對血壓水平和病人狀況進行分級和分期、檢查病人靶器官是否受損，并進一步須完成如心、腦、腎、眼底、血管等檢測評估。通過逐層提問，病情分析逐漸深入，再提出相應治療方案，以及診治過程中可能出現(xiàn)的問題及防范措施。通過提問式臨床思維能力的訓練，使管理病人的一線實習醫(yī)師對患者病情有了系統(tǒng)全面掌握，同時遇到問題又未完全掌握的情況下，學生會自行復習以前所學相關(guān)內(nèi)容，從而達到引導學生養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再提出新問題的思維習慣，自然就達到訓練將理論結(jié)合到臨床工作中的能力。

三、PBL 教學法

對于輪轉(zhuǎn)的七年制研究生和全日制碩士研究生而言，采用加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院創(chuàng)立了“以問題為基礎(chǔ)”（Problem—based Learning，簡稱PBL）教學方法。[9]該教學方法打破了學科界限，采用學生自學、教師指導的方法。這種教學方法的特點是重點培養(yǎng)學生解決問題的能力，在解決問題的過程中學習相關(guān)知識，而不只是單純講授知識，忽略解決問題的能力。在教學過程中，學生是主體，教師是輔助者。在整個教學過程中，以學生為主體，以問題為引線，以小組為單位，針對學習任務(wù)提出問題、制定解決問題的辦法和程序。以老年科癡呆病人為例，在臨床值班過程中，如何急診處理癡呆病人在長期臥床時突發(fā)病情加重的問題，提出問題后，讓學生5-6人一組，通過查找相關(guān)文獻，提出處理病人的一套流程：先要明確病人發(fā)病的臨床表現(xiàn)和癥狀及相關(guān)特點，但癡呆病人不能描述主觀癥狀，怎樣在出現(xiàn)情況后及時發(fā)現(xiàn)問題，因此管床醫(yī)師必須對病人進行全面查體和生命體征檢測，如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度等，及時完成心電圖、血糖等床旁檢驗項目，獲得結(jié)果后立即評估病情，分析病變部位和性質(zhì)，再進行深入檢查和分析，并提出相應的治療方案。如窒息處理、肺部感染處理、急性左心衰處理等進行相應的討論，首先討論癡呆病人各種突發(fā)疾病的診斷依據(jù)，再行討論緊急處理流程，使學生面對這些疾病時，能夠按流程得心應手處理，而不是面對突發(fā)情況時，手忙腳亂。

通過上述多種教學方法的綜合應用，使層次不同的學生均能在較短時間內(nèi)掌握內(nèi)科（全科）常見病、多發(fā)病的診斷、治療，有效訓練基本臨床思維能力，不但全面提高理論水平，同時也培養(yǎng)解決實際問題的能力，達到最佳教學目的。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 肖湘，賀加，趙先英等.幾種常見的醫(yī)學教學方法[J].西北醫(yī)學教育，2007，15（4）：612-614.

[2] 郭卜樂統(tǒng)學習法的理論基礎(chǔ)http：//www.zgxl.net.

[3] 中國高血壓防治指南（2009年基層版）[J].中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-29.

[4] 《中國高血壓防治指南2010》[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-741.

[5] 戴玉春.問題討論法在生物化學教學中的應用[J].生物學雜志，2009，26（6）：92-93.

[責任編輯：雷 艷]