硬膜外自控鎮痛對胸部手術患者術后肺功能及炎性因子的影響

[摘要]目的 探討硬膜外自控鎮痛對胸部手術患者術后肺功能及炎性因子的影響。 方法 將在我院進行胸部手術的患者40例隨機分為實驗組和對照組，各20例，實驗組采用硬膜外自控鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛。觀察并比較實驗組與對照組術前和術后鎮痛期間相關指標。 結果 兩組患者手術后RR都明顯比術前快（P < 0.05），但Vc、Vt及SpO2都明顯低于術前（P < 0.05），各個指標的組間差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 胸部手術后硬膜外自控鎮痛的效果明顯好于靜脈自控鎮痛。

[關鍵詞] 硬膜外自控鎮痛；靜脈自控鎮痛；肺功能；炎性因子

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0056-02

胸部手術后患者出現并發癥的主要因素之一是肺功能較低，盡管引起病理、生理改變的因素較多，但是手術后的疼痛是不可忽略的原因。恰當的術后鎮痛不但能夠緩解患者的痛苦，也可以降低手術后并發癥的發生率，促進患者的康復，而患者自控鎮痛方法能夠提高鎮痛的效果[1]。本組研究的目的是探討靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）和硬膜外自控鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）對胸部手術后患者肺功能的影響。現將在我院進行胸部手術的患者40例的完整臨床資料進行回顧性分析，并總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2009年1月～2012年5月收治的肺癌患者40例，本組研究經過我院倫理委員會批準，并取得患者的知情同意，年齡28～67歲，男29例，女11例，ASA為Ⅰ～Ⅱ級，排除糖尿病、心臟病、高血壓及免疫系統疾病，術前均未進行免疫治療、化療和放療，圍術期均未輸血。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮痛方法 采用靜吸復合全身麻醉。所有患者均未使用術前藥。麻醉誘導：靜注芬太尼（3～5）μg/kg、異丙酚（1～2）mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg后進行支氣管插管。術中使用七氟醚、芬太尼、羅庫溴銨進行麻醉維持。實驗組于麻醉誘導之前進行硬膜外穿刺，穿刺點選擇T7～T8或T6～T7，穿刺成功后硬膜外留置導管，給予1.5%利多卡因3～5 mL作為試驗劑量，以確定導管位于硬膜外腔后備用。手術結束后連接江蘇南通愛朋電子泵進行硬膜外自控鎮痛，用藥方案是布比卡因（0.125%）+嗎啡（0.1 mg/mL），背景量為2 mL/h，一次劑量為2 mL，鎖定時間是20 min[2]。對照組患者手術結束后從頸內靜脈接入江蘇南通愛朋電子泵進行靜脈自控鎮痛，用藥方案是氟哌利多（0.05 mg/mL）+嗎啡（1 mg/mL），背景量是2 mL/h，一次劑量為1 mL，鎖定時間是5 min。

1.2.2 觀測指標 使用Medishield RM121肺量計檢測術后兩天及術前患者潮氣量（tidalvolume，Vt）、肺活量（vital capacity，Vc）和呼吸頻率（respiration rate，RR），并記錄患者吸氣時動脈氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）。術后第2天行疼痛評分，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者在深呼吸、靜息及咳嗽時的疼痛情況。分別在術后第2天檢測IL-4、IL-5、IL-10、IFN-γ。

1.3 統計學分析

對本研究所有觀察指標的檢測結果采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組與對照組一般資料之間的差異無統計學意義，具有可比性。兩組數據采用t檢驗，比較兩組患者術后恢復肺功能的相關指標恢復情況，來比較兩組數據。兩組患者手術后RR（t = -6.3，t = -10.6）都明顯比術前快（P < 0.05），但Vc（t = 36.9，t = 40.8）、Vt（t = 17.4，t = 19.3）及SpO2（t = 28.9，t = 46.5）都明顯低于術前（P < 0.05），但各個指標的組間差異沒有統計學意義（P > 0.05）。實驗組與對照組肺功能情況詳見表1。

實驗組VAS評分明顯低于對照組，這種差異在患者深呼吸（t = -8.1）和靜息（t = -8.2）時更明顯（P < 0.05）。實驗組與對照組VAS評分詳細情況見表2。

兩組數據中的炎癥因子均為術后第2天檢測的，炎性因子濃度越高，說明炎癥作用越明顯，實驗組IL-5（t = -0.9）及TNF-α（t = -4.01）明顯低于對照組，IL-4（t = 1.2），IL-10（t = 0.7）實驗組與對照組炎性因子濃度對比情況詳見表3。

3 討論

本組中實驗組VAS評分明顯比對照組低，特別在咳嗽和深呼吸時，但是兩組患者術后RR、Vc、Vt及SpO2都沒有組間差異（P > 0.05），說明硬膜外自控鎮痛可提供更好的鎮痛效果，但不能改善肺功能。

引起胸部手術后肺功能降低的原因較多，如切口疼痛、膈肌不完整、功能余氣量降低和呼吸肌麻痹等，其中主要因素是手術創傷[3]。胸部手術因為破壞了肋間肌及膈肌，導致通氣動力遭到損害（膈肌提供通氣動力的70%），進而引起術后肺功能明顯下降。SpO2是反映組織氧合狀況的指標，受到患者循環、呼吸等影響。本組中實驗組鎮痛效果明顯好于對照組，但兩組患者術后SpO2都比術前低，且下降程度類似，說明良好的鎮痛并不是影響SpO2的關鍵因素。

盡管硬膜外自控鎮痛未必能改善肺功能，但卻是降低術后肺部并發癥發生率的有效方法。由于良好的鎮痛效果讓患者不害怕咳嗽和深呼吸，進而降低了小氣道痰液滯留的幾率，減小了產生肺泡萎陷、小氣道閉塞和肺不張的機會[4，5]。

硬膜外自控鎮痛可以降低患者血液中促炎性因子的濃度，在炎性反應的初期就發揮作用。本組研究表明，促炎細胞因子TNF-α在手術后兩小時兩組都升高，對照組增加特別明顯，而且實驗組在手術后第1天就開始降低；IL-2在手術后2 h兩組都顯著降低，對照組下降最明顯，表明硬膜外自控鎮痛能夠抑制促炎細胞因子TNF-α及IL-5的釋放，減輕炎性反應的程度[6]。

總之，胸部手術后硬膜外自控鎮痛的效果明顯好于靜脈自控鎮痛，但二者對術后初期患者肺功能的影響無顯著性差異，硬膜外自控鎮痛可以抑制炎性細胞因子的合成與釋放，并可改善NK細胞的活性。

[參考文獻]

[1] 熊章榮，張在空. 皮下自控鎮痛對食管癌術后患者血清免疫球蛋白的影響[J]. 重慶醫科大學學報，2011，36（2）：206-209.

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[3] 包長順，包文明，宏杰，等. 胸腹部手術后切口皮下自控鎮痛的對照觀察[J]. 實用醫學雜志，2009，25（12）：2048-2049.

[4] 王赫，孫喜家，馬虹. 不同自控鎮痛方式對胸腹部手術術后并發癥影響的Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志，2010，10（11）：1285-1292.

[5] 舒端朝，張保平，王宗社. 自控鎮痛對開胸術后病人肺功能及整體康復的影響[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2005，4（2）：84-87.

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（收稿日期：2012-09-12）