膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時機的選擇

[摘要] 目的 探討膽源性急性胰腺炎（ABP）手術(shù)方式及時機的選擇。 方法 回顧性分析118例ABP患者的臨床資料，比較治愈率、并發(fā)癥、APACHEⅡ計分等。 結(jié)果 一次治愈率為92.37%，總治愈率為95.76%，死亡率4.24%；除急性輕癥ABP外，其他各型早期手術(shù)的愈后相對較好，延期手術(shù)的并發(fā)癥相對增加（P < 0.05）。重癥膽源性胰腺炎和暴發(fā)性胰腺炎時延期手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率明顯增加，與急性輕癥ABP比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 24～48 h的短期綜合治療后，行早期手術(shù)治療，是治療ABP的關(guān)鍵，可提高ABP的治愈率。

[關(guān)鍵詞] 膽源性急性胰腺炎；手術(shù)方式；時機

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0117-02

膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹[1]。迄今為止，ABP仍是一種并發(fā)癥多、治療棘手、死亡率高的外科急癥，目前多采用綜合方案治療，但外科干預(yù)在其治療中仍具有極其重要的作用，準(zhǔn)確掌握外科干預(yù)的時機、指征和方式選擇對ABP的科學(xué)治療具有重要的臨床意義[2，3]。基于此，筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，探討了ABP外科干預(yù)的體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月～2012年6月期間本院外科收治的118例ABP患者為研究對象，其中男71例，女47例；年齡9～81歲，平均（49.5±8.5）歲。所有患者均有黃疸、惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛、膽結(jié)石等表現(xiàn)，輕重不一。血、尿淀粉酶顯著升高117例，膽紅素均有不同程度的升高，B超、CT檢查可見肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及部分合并癥，如合并不同程度胰腺積液、壞死等。合并多臟器功能不全患者9例，肝腎功能不全10例，伴有休克的患者4例，心功能不全患者5例，肺功能不全患者6例。

1.2 分型

根據(jù)急性胰腺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，并參照慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分系統(tǒng)來診斷胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)分型：若APACHEⅡ評分<8分，診斷為輕癥胰腺炎；若APACHE Ⅱ評分≥8分，診斷為重癥胰腺炎；若患者在發(fā)病后72 h內(nèi)發(fā)生多臟器功能衰竭，則診斷為暴發(fā)性胰腺炎。按照有無黃疸，又分為梗阻型ABP和非梗阻型ABP。

1.3 圍手術(shù)期處理

主要措施包括重癥監(jiān)護、禁食、吸氧、胃腸道減壓、補液、抗休克、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡；對于重癥急性胰腺炎患者，行中心靜脈置管輸液、選用胰酶抑制劑抑制胰腺分泌、抗生素的應(yīng)用等。

1.4 手術(shù)治療

1.4.1 急性輕癥ABP 術(shù)中僅見胰腺水腫、不同程度充血，并無明顯壞死，部分患者可見皂化斑。處理方式：①急性輕癥梗阻型ABP：行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)，其中發(fā)病后3 d內(nèi)為早期手術(shù)，3 d后為延期手術(shù)；②急性輕癥非梗阻型ABP：早期手術(shù)治療，包括T管引流術(shù)、膽總管的探查及行腹腔鏡下手術(shù)；延期手術(shù)均是腹腔鏡下手術(shù)。

1.4.2 急性重癥ABP 術(shù)中可見胰腺明顯壞死、出現(xiàn)皂化斑，并且腹腔內(nèi)積有大量腹水，都是血性腹水。早期手術(shù)和延期手術(shù)均為腹腔鏡下手術(shù)，包括膽囊切除以及T管引流術(shù)等，對于病情嚴(yán)重者可作胃腸造瘺術(shù)。

1.4.3 暴發(fā)性ABP 術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量血性腹水、胰腺壞死及皂化斑，胰周壞死組織均呈瘀泥樣改變，均為腹腔鏡下手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)及評分

①治愈率；②并發(fā)癥；③APACHE Ⅱ計分：多臟器功能不全為4分，休克為2分，單個臟器功能不全為2分，其余的均為1分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率

118例患者中，109例一次手術(shù)治愈，一次治愈率為92.37%；4例經(jīng)再次手術(shù)治愈，總治愈率為95.76%。另有5例死亡，死亡率4.24%，其中4例死于多臟器功能衰竭，1例在術(shù)后3個月死于腹腔內(nèi)大出血。各型ABP比較，急性輕癥ABP的死亡率均為0；梗阻性重癥胰腺炎的早期手術(shù)死亡率為0，但是延期手術(shù)死亡率達33.33%；非梗阻性重癥胰腺炎的早期及延期手術(shù)的死亡率分別為14.29%和33.33%（χ2=5.34，P < 0.05）；而暴發(fā)性胰腺炎的早期以及延期手術(shù)的死亡率達到50%和100%（χ2=4.81，P < 0.05）。急性重癥ABP、暴發(fā)性ABP的早期以及延期手術(shù)的并發(fā)癥比較，早期手術(shù)的預(yù)后相對較好，延期手術(shù)的并發(fā)癥相對增加，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。當(dāng)出現(xiàn)重癥膽源性胰腺炎和暴發(fā)性胰腺炎時，延期手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率明顯增加，與急性輕癥ABP比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.51～5.11，P < 0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

各型膽源性急性胰腺炎患者APACHEⅡ計分、并發(fā)癥比較如表1所示。并發(fā)癥主要包括28例腹腔感染，23例肺部感染，20例多臟器功能不全，胸水19例，7例單個臟器功能不全，6例休克，4例腹腔內(nèi)大出血，3例腹腔膿腫，2例腸瘺，1例胰瘺，l例膽瘺，1例肝衰，3例胰腺假性囊腫。各型膽源性急性胰腺炎患者APACHEⅡ計分經(jīng)t檢驗比較（t = 0.00～2.56，P > 0.05），并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗（χ2=0.00～2.90，P > 0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

ABP的發(fā)病機制[5，6]主要包括：①膽管內(nèi)結(jié)石的移動以及結(jié)石的梗阻；②膽胰管的共同通道被水腫所阻塞；③Oddis括約肌痙攣；因而，外科手術(shù)是治愈ABP的關(guān)鍵，但選擇手術(shù)的時機方案仍存有異議，多主張在急性發(fā)作1～2周后在同一住院周期內(nèi)手術(shù)。從本研究來看共有87例輕癥胰腺炎患者接受早期或者延期手術(shù)治療，無論是梗阻型還是非梗阻型的急性輕癥ABP，早期或延期手術(shù)均無死亡病例發(fā)生。但是對于24～48 h的非手術(shù)治療，其效果不明顯，因而建議早期手術(shù)治療。而對于梗阻型患者，若在短時間內(nèi)不解除梗阻，病情會進行性加重惡化，而且有高病死率，本研究中此型患者的延期手術(shù)死亡率為33.33%，因而建議早期手術(shù)[7，8]。對非梗阻型患者，筆者主張短期行非手術(shù)治療，即在24～48 h內(nèi)藥物治療，等各臟器功能穩(wěn)定時再手術(shù)治療，主要原因在于ABP有自身膽道感染，胰腺壞死組織易并發(fā)感染。因而早期手術(shù)對減少死亡率很有臨床意義。暴發(fā)性胰腺炎的患者，早期手術(shù)的死亡率為50%，而延期手術(shù)的死亡率達到100%，所以搶救的關(guān)鍵在于早期手術(shù)加術(shù)后綜合治療。

關(guān)于ABP患者手術(shù)方式的選擇，目前有學(xué)者報道[8]先行ERCP及EST解除膽道梗阻，再行手術(shù)治療；也有研究報道[9，10]認(rèn)為，治療ABP關(guān)鍵在于清除結(jié)石，保證從根本上減少ABP的復(fù)發(fā)及相關(guān)的并發(fā)癥。其中關(guān)于輕癥ABP的患者，可直接行膽囊切除、膽總管探查；對于重癥ABP患者，建議手術(shù)先將胰床松解，以防止胰腺繼續(xù)壞死。另外ABP患者入院后，24 h內(nèi)予以積極的糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、糾正休克等對癥治療后，待病情緩解后再手術(shù)；對于不能完全糾正的患者可邊治療邊手術(shù)。本研究的重癥ABP患者，病死率為4.24%，說明了24～48 h的短期綜合治療后行早期手術(shù)治療是治療ABP的關(guān)鍵，可提高ABP的治愈率。綜上所述，下列ABP的早期手術(shù)指征可做參考：①梗阻型的輕、重癥胰腺炎；②非梗阻型視情況考慮，如輕癥胰腺炎、經(jīng)24～48 h的保守治療癥狀無明顯改善或進行性加重者或有其他合并癥者；③暴發(fā)性胰腺炎。

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（收稿日期：2012-08-02）